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Beipackzettel für die Psychotherapie

VON STEFANIE SCHRAMM

Wenn Menschen eine Therapie beginnen, ahnen sie nichts von möglichen Nebenwirkungen.

Beipackzettel für die Psychotherapie© selimaksan - iStockphoto.comMögliche Nebenwirkungen der Psychotherapie sind bislang nur wenig erforscht
Es ging aufwärts. In der Psychotherapie hatte die Patientin neues Selbstbewusstsein geschöpft. Jahrelang war sie depressiv gewesen, jetzt wanderte die 38-Jährige, fuhr Ski und lernte neue Leute kennen. Mit ihrer Ehe aber ging es bergab. Seit 15 Jahren war sie verheiratet; ihr Mann hatte sie nur als unsichere, schüchterne Frau, die keine Wünsche äußerte, gekannt. Sie trennte sich von ihm. Doch ihre neue Lebensfreude war fragil. Ihr Mann hatte schon bald eine neue Freundin, sie dagegen verlor Freunde und Bekannte, litt unter der Einsamkeit. Die Depression kam zurück. Sie begann an Selbstmord zu denken. Sie hatte erwartet, dass die Psychotherapie ihr Leben dauerhaft verbessert, stattdessen steckte sie tiefer in der Misere als zuvor.

»Lange hat man überhaupt nicht darauf geachtet, dass eine Psychotherapie auch Unerwünschtes mit sich bringen kann«, sagt Eva-Lotta Brakemeier. Die Psychotherapeutin an der Uni-Klinik Freiburg hatte die Patientin in einer ambulanten Therapie begleitet. »Aber wie jedes Medikament kann auch eine Therapie Nebenwirkungen haben.« Einen Beipackzettel, der davor warnt, gibt es allerdings nicht.

»Seit Jahren mache ich auf das Problem aufmerksam. Bisher hat sich aber wenig getan«, sagt Jürgen Margraf, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs). »Immer noch ist die Meinung verbreitet, dass eine Therapie nur Gutes tut.« Dass viele Therapeuten sich ungern mit dem Thema beschäftigten, liege auch daran, dass ihnen Nebenwirkungen einer Therapie angekreidet werden könnten, meint Brakemeier: »Das ist mit Ängsten verbunden.« Es ist schließlich ihr eigenes Tun, das unerwünschte Wirkung hat.

Die wenigen Studien, die negative Auswirkungen bisher erfasst haben, liefern ein unscharfes Bild: Das Befinden von 5 bis 15 Prozent der Patienten verschlechtere sich während einer Psychotherapie, bei 10 bis 50 Prozent verbessere es sich nicht. »Oft wird nicht einmal zwischen diesen beiden Fällen unterschieden«, sagt Margraf.

Die meisten Patienten gaben an, dass sich ihr Zustand verschlechtert habe

Das will Eva-Lotta Brakemeier nun ändern. Sie hat einen Fragebogen entworfen, mit dem Nebenwirkungen stationärer Therapien erfasst werden können. An der Uni-Klinik Freiburg haben ihn bereits mehr als 40 Patienten ausgefüllt, die wegen einer chronischen schweren Depression eine Verhaltenstherapie gemacht hatten. Die Ergebnisse hat Brakemeier jüngst in der Fachzeitschrift Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis veröffentlicht. »Die allermeisten, 92 Prozent, berichten von Nebenwirkungen«, sagt die Psychologin. Mehr als die Hälfte gaben an, dass sich ihr Zustand während der Therapie verschlechtert habe. Und bei 40 bis 60 Prozent führte die Behandlung zu schwerwiegenden Veränderungen, die Patienten trennten sich beispielsweise von ihrem Partner oder wechselten den Arbeitsplatz.

»Das hatte aber nichts damit zu tun, ob die Therapie anschlug«, betont Brakemeier. Im Gegenteil: »Nebenwirkungen gehören oft dazu.« Wenn nach jahrelanger Depression Dinge zur Sprache kämen, die ein Patient womöglich noch nie jemandem anvertraut habe, dann sei es ganz natürlich, dass es ihm zunächst schlechter gehe. Das kann dramatisch sein: »Eine meiner Patientinnen konnte kaum schlafen, sie wurde von Albträumen gequält, tagsüber litt sie unter Flashbacks. Sie sagte während dieser Tage, sie wünsche sich nur noch, tot zu sein.«

Auch für die Psychotherapeutin selbst war das keine einfache Situation. »Am Anfang dachte ich in solchen Fällen: Was richte ich da an?« Inzwischen fällt es ihr leichter, ruhig zu bleiben und den Patienten Sicherheit und Zuversicht zu geben. Nach der Therapie sagte ihre Patientin: »Die ersten Wochen waren unglaublich hart und schwer; aber ich denke, dass ich da durchmusste, damit es mir jetzt so gut geht wie noch nie zuvor in meinem Leben.«

Brakemeiers Blick auf die Psychotherapie ist nüchterner geworden. »Man muss Kosten und Nutzen abwägen«, erklärt sie. »Genau wie bei Medikamenten.« Da sich manche Nebenwirkungen nicht vermeiden ließen, müssten Patienten am Anfang unbedingt darüber aufgeklärt werden, fordert sie: »Das ist fast ein Kunstfehler, wenn man das nicht tut.« Doch oft geschehe dies nicht, denn viele Therapeuten befürchteten, ohnehin ängstliche Patienten zu verschrecken. Dabei kann der ehrliche Hinweis auf mögliche Zwischentiefs die Arbeitsgrundlage stärken. »Er hilft zu verhindern, dass jemand die Therapie vorschnell abbricht, wenn Schwierigkeiten aufkommen.«

Jürgen Margraf hat sogar - nur halb im Scherz - Beipackzettel für Psychotherapien entworfen. Darüber hinaus fordert der DGP-Präsident, der an der Ruhr-Universität Bochum lehrt und forscht, ein Meldesystem für Nebenwirkungen. »Fluggesellschaften müssen ja auch Zwischenfälle melden, wenn es im Cockpit komisch riecht. Die Sicherheit in der Luftfahrt hat sich dadurch bemerkenswert verbessert.« Mithilfe einer breiten Datenbasis ließen sich wiederkehrende Muster erkennen. So könnten Therapien verbessert werden.

In vielen Fällen ist eine vorübergehende Verschlechterung ein normaler Effekt der Psychotherapie. Eine Therapie soll ja eben Veränderungen herbeiführen. Manchmal funktionieren dann eingeschliffene Beziehungen nicht mehr, wie bei der Patientin, die sich nach ihrer Therapie scheiden ließ, weil ihr Mann mit ihrem neuen Selbstbewusstsein nicht klarkam. »Da war die Beziehung ein aufrechterhaltender Faktor für die Depression gewesen«, sagt Brakemeier. Inzwischen ist die 38-Jährige vom Dorf in die Stadt gezogen, hat sich einen neuen Freundeskreis aufgebaut. Sie fühle sich jetzt jünger und lebendiger, sagt sie. Und sie hat einen neuen Mann kennengelernt. Einen, der ihr Selbstbewusstsein mag.

Aber so, wie auch ein Chirurg mitunter in das falsche Gewebe schneidet, kann auch ein Psychotherapeut echte Fehler machen. Ein Meldesystem sollte nicht nur unvermeidbare Nebenwirkungen, sondern auch vermeidbare Therapiefehler erfassen, verlangt Jürgen Margraf. »Für extreme Vorfälle, also unethisches Verhalten wie sexuelle Übergriffe, gibt es inzwischen gute Anlaufstellen«, sagt er. »Aber gerade die am weitesten verbreiteten Probleme sind schwer zu erfassen. Deshalb werden sie unterschätzt.«

Eines der größten Probleme sei es, dass Patienten in der Therapie unselbstständig und abhängig würden. Margraf nennt das nach dem amerikanischen Schauspieler das »Woody-Allen-Syndrom« (»Ich muss erst mal meinen Therapeuten fragen«). Psychotherapeuten, die eine solche Einstellung förderten, verhielten sich schlicht unethisch. »Man muss ganz klar mit dem Patienten besprechen, welches Ziel die Therapie hat, warum man was macht«, sagt der Psychologe. »Wir können den Leuten das Schwimmen beibringen. Schwimmen müssen sie selbst.« Doch auch wenn der Therapeut seine Patienten nicht explizit bevormunde, sei die Gefahr groß, dass sie sich an seinen Rat klammern, schließlich seien viele sehr unsicher.

Es fehlt ein Meldesystem für die Nebenwirkungen von Psychotherapien

Die falsche Therapieform kann diese Gefahr deutlich erhöhen: Noch immer werden allzu häufig langwierige Behandlungen beantragt, obwohl es inzwischen gute Belege gibt, dass Kurztherapien in vielen Fällen sehr wirkungsvoll sind. »Wenn man länger rumtherapiert als nötig, macht das nicht selbstständiger«, kritisiert Margraf. Das eigentliche Problem sei aber noch grundlegender: »Oft bekommen Patienten einfach nicht die Therapie, die für sie die beste wäre.« Nicht jede Therapieform ist für alle psychischen Erkrankungen geeignet. Therapeuten sollten sich bei der Auswahl nach einer ganz rationalen Reihenfolge richten, gestaffelt nach Chancen und Aufwand.

Ein Meldesystem für Nebenwirkungen von Psychotherapien durchzusetzen ist jedoch äußerst schwierig. Das hat Jürgen Margraf schon vor zehn Jahren erlebt. Damals war er Professor an der Universität Basel und hatte als Vertreter der Hochschulen der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen solch eine Datenbank vorgeschlagen. Nach kurzer Zeit wurde das Projekt abrupt gestoppt.

Eine anonyme Datensammlung könnte Erkenntnisse über eine der düstersten Nebenwirkungen der Psychotherapie zutage fördern: den Suizid. »Es kann passieren, dass jemand erst durch eine Therapie die Energie aufbringt, um sich selbst zu töten«, sagt Margraf. »Dazu gibt es bisher aber nur anekdotische Hinweise.« Eine Datenbank könnte nicht nur Zahlen liefern, sondern Fehler der Therapeuten im Umgang mit Suizidalität offenlegen. »Einige glauben, man würde nur schlafende Hunde wecken, wenn man das Thema anspricht. Aber man muss das tun«, sagt Margraf. »Man sollte ernsthaft darüber reden, welche Gründe jemand sieht, sich das Leben zu nehmen, und nicht nur über das, was dagegen spricht.«

Aber auch aus weniger dramatischen Fällen lässt sich etwas lernen. Ein chronisch depressiver Patient, den Eva-Lotta Brakemeier in der Uni-Klinik Freiburg behandelt hatte, wurde aus der stationären Therapie direkt in die Frührente entlassen. »Wir waren uns mit dem Patienten einig, dass seine Arbeit ein entscheidender Grund und die aufrechterhaltende Bedingung für die Depression war und die Frührente deshalb die beste Lösung«, sagt Brakemeier. Zu Hause fiel der Patient in ein Loch. »Ich habe mich so nutzlos gefühlt, nicht mehr gebraucht und wie ein totaler Versager. Der Tag hatte keine Struktur mehr«, berichtete er. »Am Ende blieb ich fast immer im Bett liegen.« Rückblickend rechtfertigt Brakemeier ihre Entscheidung. »Aber wir hätten zusehen sollen, dass er gleich einen 400-Euro-Job anfängt oder eine ehrenamtliche Arbeit.«

Verschärft wurde das Problem dadurch, dass der Patient nicht nahtlos mit einer ambulanten Therapie weitermachen konnte, weil er auf einen Platz warten musste. »Diese Wartezeiten sind ein riesiges Problem. Oft machen sie den Erfolg einer stationären Therapie zunichte«, sagt Brakemeier. Die Psychotherapeutin hielt Kontakt zu dem Patienten und riet ihm, einen stationären Auffrischungskurs zu machen. Zusammen mit dem Sozialdienst fand er dann einen 400-Euro-Job. Inzwischen geht es ihm besser: »Ich kann meine neue Freiheit besser schätzen und genießen.«

Aus DIE ZEIT :: 22.11.2012

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