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Der Horror Oeconomicus

 

Neben vielen anderen Lebensbereichen erfasst die "Ökonomisierung" auch immer mehr die klinische Hochschulmedizin. In Zeiten, in denen "Schnitt-Naht-Zeiten" in Euro bemessen werden müssen, bleibt immer weniger Zeit für die Patientenzuwendung und die klinische Forschung. Ein Appell zum Umdenken.

Der Horror Oeconomicus: Wandel Hochschulmedizin© asterisc21 - stock.xchng
In den letzten 20 Jahren ist die "Ökonomisierung" tief in das ärztliche Handeln an den Krankenhäusern eingedrungen. So war jüngst im Deutschen Ärzteblatt (Jahrgang 105 vom 7. März 2008) zu lesen, dass "Ärzte lernen, ...das Krankenhaus als Wirtschaftsunternehmen zu verstehen". Dies betrifft natürlich in besonderem Maße die Universitätskliniken, die daneben auch noch dem Druck erfolgreicher wissenschaftlicher Tätigkeit ausgesetzt sind. Die Ökonomisierung ist beispielsweise dadurch gekennzeichnet, dass in der Anästhesie feste Zeiten definiert werden. So kostet eine Anästhesie-Minute 2,10 Euro. Eine Operation wird durch die sogenannte "Schnitt-Naht- Zeit" definiert, also die Zeit, die verstreicht, wenn der Patient vom Anästhesisten an den Operateur übergeben wird und dann endet, wenn der Operateur abtritt und der Anästhesist die Aufwachphase einleitet. Ökonomisch arbeitet also der "schnelle" und nicht immer der "gute" Operateur.

Nun ist allen Hochschulmedizinern klar, dass ein wirtschaftliches Handeln sinnvoll und notwendig ist, wenn beispielsweise Medikamente und Operationsmaterial im Rahmen einer Verbundbestellung preisgünstiger einzukaufen sind. Auch Operationsplanung, Ausnützen der "Maschinenlaufzeiten" bei teuren Großgeräten, vereinfachte Diagnose- und Therapiewege und kurze Wartezeiten auf bestimmte Untersuchungen dienen einem vernünftigen wirtschaftlichen Denken. Die Planung der Belegung einer Station führt über höhere Fallzahlen und kürzere Liegezeiten zum erhöhten Einkommen einer Krankenhausabteilung. Weitere Maßnahmen zur wirtschaftlichen Betriebsführung sind die Zusammenlegung zentraler Dienste, die auch Reinigung (Kittel und Gebäude) und Verpflegung betreffen. Gerade in diesen Bereichen führt das "outsourcen" nicht immer zu einer akzeptablen Qualität. Alle diese genannten Maßnahmen können die Ökonomisierung natürlich nur in einem bestimmten Bereich erfassen. Diese Maßnahmen haben jedoch dazu geführt, dass der Verwaltungsapparat weitreichende Entscheidungen trifft, die das ärztliche Handeln in höchstem Maße beeinflussen.

Die Folgen des neuen Arbeitszeitgesetzes

Hierzu gehört auch das neue Arbeitszeitgesetz, dessen Mehrkosten nur durch Umschichtungen und Stelleneinsparungen in anderen Bereichen aufzufangen waren. Der Arzt sieht sich damit berufsfremden Einflüssen ausgesetzt, die seinem ärztlichen Handeln enge Grenzen setzen. Lässt sich beispielsweise in der Anästhesie und operativen Medizin die Arbeitszeit - wie oben erwähnt - "ökonomisch" erfassen, so sieht das in anderen Bereichen anders aus: Wer berechnet im Krankenhaus neben der Schnitt-Nahtzeit die Zuwendungszeit? Werden hier auch 2,10 Euro pro Minute anzusetzen sein?

Gerade für die Zuwendung bleibt im Krankenhaus unter ökonomischen Zwängen zu wenig Zeit. Ausdruck dieser Änderungen im Gesundheitswesen ist beispielsweise der Verzicht auf eine Anamnese, indem dem Patienten ein lapidarer Fragebogen vorgelegt wird, auf dem er seine Beschwerden nicht mehr schildert, sondern "ankreuzt". In diesem Zusammenhang sei im Zeitalter der Globalisierung auch auf kulturelle Unterschiede in der Medizin verwiesen. So hat Lynn Payer in ihrem Buch "Medicine and Culture" ausführlich diese kulturellen Unterschiede dargelegt. Als Beispiel sei die Behandlung des Mamma- Ca in den USA und Frankreich erwähnt. Während in den USA immer noch die radikale Brustamputation bevorzugt wird, haben sich die französischen Gynäkologen für eine brusterhaltende Therapie entschieden und die guten Ergebnisse auch anhand der Evidence- based Medicine belegt. Während bei uns in Deutschland bei Gebärmuttervergrößerung in der Regel die totale Entfernung angestrebt wird, versucht der französische Gynäkologe, den Uterus durch Entfernung des gutartigen Tumors zu erhalten. Es liegt auf der Hand, dass durch unterschiedliche, patientenadaptierte Vorgehensweisen in verschiedenen Ländern unterschiedliche Kosten für bestimmte Prozeduren resultieren.

Ein weiteres Beispiel nennt Lynn Payer für Deutschland: Hier wird auf das deutsche Kur-"Unwesen" hingewiesen, während in anderen Ländern Kuren in diesem Ausmaß gar nicht bekannt sind. Auch der Patient wird unterschiedlich gesehen. Während in den USA der Patient grundsätzlich gesund ist und durch irgendwelche aggressiv zu bekämpfenden "Keime" krank gemacht wird, sieht der französische Arzt mehr das "Terrain", d.h. die Widerstandskraft des Patienten. So wird die Entwicklung eines Leberschadens durch Alkohol in Frankreich eher durch eine schwächere Leber denn durch den Alkoholgenuss erklärt.

Unterschiedliches Diagnosespektrum

Fasst man die Gedanken aus dem hier genannten Buch zusammen, so ist unschwer festzustellen, dass zumindest in den westlichen Ländern einschließlich den USA ein völlig unterschiedliches Diagnose-Spektrum die nationalen Hitlisten anführt. Dies führt auch zu einer unterschiedlichen Reihenfolge der am meisten gebrauchten Medikamente. Diese Ausführungen beleuchten nur ein wenig das nationale Umfeld, in dem sich Ökonomisierungstendenzen abspielen. So hat beispielsweise die Palliativmedizin ihren Ausgang in Großbritannien genommen und erst in den letzten Jahren in den USA Fuß fassen können, da der amerikanische Arzt den Krebspatienten "agressiver" heilen will. Dass hier unterschiedliche Kosten in Kauf genommen werden müssen, liegt auf der Hand.

Innerhalb der letzten zehn Jahre sind die Ausgaben der Krankenkassen für die Krankenhäuser nur marginal gestiegen, so dass das Krankenhaus vermehrte Ausgaben durch tarifliche Lohnerhöhungen sowie den Einkauf von Medikamenten und Nahrungsmitteln nur durch verminderte Ausgaben im Personalbereich kompensieren konnte. Auch sind aus diesen Gründen Personaleinsparungen vorgenommen worden. Auf das ärztliche und pflegende Personal sind erhebliche Mehrbelastungen hinzugekommen. Lässt sich vielleicht noch die Arbeitszeit des Anästhesisten und des Chirurgen in irgendeiner Form "ökonomisch" messen, so gibt es beispielsweise keinen Parameter für die Zuwendung. In Deutschland wird immer wieder das amerikanische System als glänzendes Beispiel vorgestellt, nur wird dabei vergessen, dass die Personalsituation in den USA im Bereich der Hochschulmedizin wesentlich besser als in Deutschland ist. Die Betreuungsrelation für Studenten ist schon gar nicht mit den amerikanischen Verhältnissen zu vergleichen. Ob hier bezogen auf die USA geringe Studiengebühren zu einer Änderung führen, muss bezweifelt werden. Auch die "grand rounds", anlässlich derer Patienten ausführlich interdisziplinär besprochen werden, sind in Deutschland aufgrund der Personalsituation nur deutlich eingeschränkt möglich. Junge Assistenten werden ohne ausreichende klinische Begleitung in das Feuer der täglichen Patientenversorgung geworfen und müssen mühsam den klinischen Alltag erlernen. Die wissenschaftlichen Ressourcen für die klinische Hochschulmedizin sind zudem so gering, dass nicht ausreichend Personal für die Forschung zur Verfügung steht. Es kann nicht oft genug wiederholt werden, dass die deutschen Universitätsmediziner ihre wissenschaftlichen Leistungen nach Feierabend erbringen. Da hilft es dann nur wenig, wenn ein Kollege über eine intramurale Forschungsförderung einmal für ein Jahr für die Labortätigkeit freigestellt werden kann, wenn er dann wieder hinterher in der Klinik keinerlei Möglichkeiten erhält, seine Forschung zu betreiben. All diese schlechten Randbedingungen kennt zwar die "ökonomische Etappe", sie kennt aber nicht die Probleme des "medizinischen Frontkämpfers". Der Mediziner - nicht der Ökonom - muss einem todkranken Krebspatienten klar machen, was der Unterschied zwischen einer ausreichenden und einer optimalen (kaum bezahlbaren) Krebstherapie ist. Schritt für Schritt hat sich der Mediziner in die Defensive drängen lassen, immer unter dem Schwert eines ökonomisch erfassbaren Einsparpotentials.

"Dahindümpelnde" Kliniken

Anlässlich seiner Abschiedsrede bei einer Fakultätssitzung hat sich der Bonner Humangenetiker Peter Propping - Mitglied des Nationalen Ethikrates und international renommierter Wissenschaftler - dahingehend geäußert, dass in zehn Jahren höchstens noch zehn Universitätskliniken wissenschaftlich aktiv seien, während der Rest der Kliniken entweder privatisiert worden sei oder aber "dahindümple". Dieser Satz fasst ganz einfach die Zukunft der Hochschulmedizin zusammen: Aufgrund der immer geringer werdenden Forschungsressourcen werden einige Fakultäten überleben, aber keinesfalls immer das Niveau amerikanischer und englischer oder französischer Spitzenuniversitäten erreichen - hierfür spricht die internationale Rangliste -, während selbst die Patientenversorgung in den Universitätsklinika einzuschränken ist. Wenn kommunale und kirchliche Häuser aufgrund ihrer geringeren Größe Spezialabteilungen vorhalten können, ist die akademische
Medizin der Breite der Spitzenversorgung verpflichtet.

Dies wird dazu führen, dass sich Krankenhäuser vor Ort - wie in Bonn geschehen - zusammenschließen und dann ein ganzes Bündel von Spezialgebieten anbieten können, während aufgrund der geringen personellen Ressourcen das Universitätsklinikum zwar weiterhin alle Diagnose- und Therapieverfahren wird vorhalten müssen, aufgrund der Zwangslage jedoch schwerlich den Konkurrenzkampf bestehen kann. Die Aufgaben der Hochschulmedizin hat der Wissenschaftsrat umrissen: Eine hochkompetitive Grundlagenforschung kann zwar in einzelnen Fächern an einer Universitätsklinik betrieben werden, allerdings steht im Vordergrund die Durchführung klinischer Studien und die Etablierung neuer Diagnoseund Therapieverfahren. Dies muss wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden. Mit den heutigen Finanz- und Personalmitteln wird es schwerfallen, eine flächendeckende hochklassige Universitätsmedizin vorzuhalten. Wenn der Mediziner nicht wieder das Heft in die Hand nimmt und die Ökonomie nur als einen Teilbereich seiner Tätigkeit akzeptiert, dann wird in vielen Kliniken das Licht ausgehen.

Autor: Hans-Jürgen Biersack
Der Autor ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Bonn.

Aus Forschung und Lehre :: Juni 2008

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