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Die Priorisierung in der Medizin - ethisch vertretbar?

Wenn von Priorisierung in der Medizin die Rede ist, dann sind damit vor allem Einsparungen im solidarisch finanzierten Gesundheitssystem gemeint. Welche ethischen Kriterien sollten hierbei beachtet werden? Lässt sich eine Priorisierung mit der Therapiefreiheit des Arztes und der Patientenautonomie vereinbaren? Fragen an eine Medizinethikerin.

Die Priorisierung in der Medizin - ethisch vertretbar?© Pressestelle Westfälischen Wilhelms-Universität MünsterBettina Schöne-Seifert ist Professorin für Medizinethik an der Medizinischen Fakultät der Universität Münster
Forschung & Lehre: Ist eine Priorisierung in der Medizin ethisch vertretbar?

Bettina Schöne-Seifert: In dieser Allgemeinheit gefragt: ja natürlich. Wichtiges zuerst! ist ja oft eine legitime Maxime bei der medizinischen Versorgung. Da müssen Patienten warten, weil ein Notfall dazwischen kommt; da behandelt man bei einem Patienten zuerst die großen Wunden und danach die kleinen. Im hier diskutierten Zusammenhang aber geht es um die ethische Zulässigkeit von Leistungsbegrenzungen angesichts steigender Kosten - also eigentlich um die ökonomisch motivierte 'Posteriorisierung' von Leistungen. Gemeint sind dabei natürlich nur solche medizinischen Leistungen, die tatsächlich wirksam sind und zwar mehr als ihre Alternativen. Hierzu zählen also weder das Streichen gänzlich unwirksamer Maßnahmen noch das Ersetzen einer Leistung durch eine andere, gleichermaßen wirksame, aber preiswertere Intervention. Nun pfeifen es die Spatzen von den Dächern, dass demographischer Wandel und steter medizinischer Fortschritt gewisse Leistungsbeschränkungen in solidarisch finanzierten Gesundheitssystemen auf Dauer unumgänglich machen. Was ethisch vertretbar ist, hängt also an Rahmenbedingungen und Kriterien. Ein Festhalten daran, dass eine gute medizinische Grundversorgung für jeden - unabhängig von seinem Geldbeutel - zugänglich sein soll, ist seinerseits ein gewichtiges ethisches Postulat, das sich eben in Zukunft nur um den Preis gewisser Leistungsbegrenzungen wird realisieren lassen.

F&L: Welche ethischen Kriterien sollten einer Priorisierungsentscheidung zugrunde liegen?

Bettina Schöne-Seifert: Transparenz und Fairness! Aber das ist freilich keine hinreichend präzise Bestimmung. Darüber, was "fair" ist, streiten sich Laien wie Ethiker mit komplexen Gründen, und dies nicht nur im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung. Angeben lassen sich aber immerhin einige denkbare Kriterien, die zu Recht als ethisch besonders problematisch gelten: etwa willkürliche und uneinheitliche Entscheidungen durch Leistungserbringer, der soziale Status von Patienten, die vermeintliche Selbstverschuldung von Krankheiten, reine Kosteneffizienz oder die Tatsache, dass eine Krankheit so selten vorkommt, dass sich die Erforschung von Behandlungsmöglichkeiten nicht "lohnt". In allen westlichen Gesellschaften, die diese Fragen innerhalb der normativen Wissenschaften und auf der politischen Bühne diskutieren, sind mehrere Kriterien für Leistungsbegrenzungen im Gespräch. Dazu gehören auf der Verfahrensebene Bürgerbeteiligung und Nachvollziehbarkeit für Patienten. Und dazu gehören auf der inhaltlichen Ebene die Geringfügigkeit des erwartbaren Nutzens oder die extremen Kosten einer Behandlung. Ethisch relevant ist aber auch, dass echte Leistungsbegrenzungen immer mit kleineren oder größeren "Opfern" auf Seiten der betroffenen Patienten einhergehen. Daher müssen Bemühungen um Preissenkungen und das Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne solche Opfer natürlich den Vorrang haben. Doch macht das eine das andere leider nicht unnötig.

F&L: Könnten zum Beispiel bestimmte Krankheiten priorisiert werden?

Bettina Schöne-Seifert: Ethisch vertretbar wäre unter Umständen, die Kostenerstattung für die Behandlung ganz trivialer Erkrankungen auszuschließen. In anderen Fällen könnten solche Entscheidungen sich daran festmachen, dass es für bestimmte Krankheiten einfach (noch) keine nennenswert wirksamen Behandlungen gibt.

F&L: In Großbritannien ist ab einem bestimmten Schwellenwert (bis zu 35000 Euro) eine besondere Begründung erforderlich, damit Behandlungskosten übernommen werden. Je teurer die Maßnahme, desto schwieriger wird ihre Begründung. Ist Kosteneffizienz ein ethisches Argument?

Bettina Schöne-Seifert: Ein Argument im eigentlichen Sinne nicht, aber ein Kriterium, über dessen ethische Zulässigkeit, Gewichtung und Ausgestaltung hitzig debattiert wird. Die Briten sehen dies offenbar anders als die deutsche Öffentlichkeit. Hierzulande wird häufig vehement vertreten, dass Kostenüberlegungen gar keine Rolle spielen dürften, wenn es um alternativlose Maßnahmen zur Beförderung der Gesundheit und zum Erhalt des Lebens gehe. Angesichts der vielen anderen Aufgaben, die von der öffentlichen Hand bezahlt werden müssen, ist diese Maxime ein Lippenbekenntnis.

F&L: Ist die Sorge mancher Kritiker berechtigt, dass eine Priorisierung in der Medizin schnell in eine Rationierung mündet?

Bettina Schöne-Seifert: Die Antwort hängt, einmal mehr, vom Begriffsverständnis ab. Nach angloamerikanisch determiniertem Sprachgebrauch werden Leistungsbegrenzungen aus Kostengründen ganz allgemein als Rationierung bezeichnet, ohne dass dadurch etwas über den Rang der limitierten Güter gesagt wäre. Danach soll eine durch Kostendruck motivierte und ethisch begründete Priorisierung in der Medizin zu nichts anderem führen als zu Rationierung. In Deutschland wird der Rationierungsbegriff demgegenüber häufig viel enger verstanden - nämlich so, dass es dabei klarerweise um das (natürlich aus jeder Perspektive unerwünschte) Vorenthalten lebensrettender oder anderer elementar wichtiger Maßnahmen gehe. Daher gilt der Begriff hier als dirty word. Diese begrifflichen Streitereien könnte man lächelnd übergehen und einfach den klareren Begriff der Leistungsbegrenzung benutzen. Doch sollte man im Auge behalten, dass gegenwärtige Priorisierungsanstrengungen und -diskussionen erstens auf Kostenersparnis abzielen und zweitens exakt dieselben Fairnessfragen stellen, wie es die schon länger dauernde Rationierungsdebatte internationaler Provenienz tut.

F&L: (Wie) lässt sich eine Priorisierung in der Medizin mit der Therapiefreiheit des Arztes vereinbaren?

Bettina Schöne-Seifert: Ärztliche Therapiefreiheit gilt - auch außerhalb von Priorisierungsüberlegungen - keineswegs uneingeschränkt. Sie ist beispielsweise an professionelle Standards gebunden. Zudem umfasst Therapiefreiheit ja nicht automatisch auch die öffentliche Kostenerstattung der durchgeführten Behandlungen. Wo diese allerdings vorausgesetzt wird, sollten Ärzte die ihnen zukommende Rolle als 'Anwälte' ihrer individuellen Patienten offen und durchgängig innerhalb des Rahmens gesellschaftlich vorgegebener und diskutierter Leistungsbereitschaft wahrnehmen. Dasjenige 'Verfahren', das durch die gegenwärtige Gesundheitspolitik schleichend zur Realität zu werden scheint, ist ein Delegieren der Zuteilungsentscheidungen an die Ärzte am Krankenbett. Diese implizite Rationierung ist insofern bedenklich, als es um Entscheidungen geht, die nicht allein auf der Grundlage medizinischen Sachverstands getroffen werden können, sondern auch einer normativen Rechtfertigung bedürfen, welche die Gesellschaft offen und transparent verantworten müsste. Diese Aufgabe wie einen "schwarzen Peter" den Ärzten zu überlassen, überfordert sie und muss zu idiosynkratischen und uneinheitlichen Verteilungsmustern führen. Schon das erscheint, unter Fairness-Aspekten, indiskutabel; zudem werden Ärzte in Loyalitätskonflikte gestürzt und gar die Vertrauensgrundlage des Arzt-Patienten- Verhältnisses ist gefährdet.

F&L: ... und mit der Patientenautonomie?

Bettina Schöne-Seifert: Patientenautonomie wird durchgängig als ein Recht auf Informiertheit und auf Beteiligung an Therapieentscheidungen verstanden. Im Zweifelsfall kann jeder Patient sein Veto gegenüber jeder medizinischen Behandlung einlegen. Hingegen haben - auch nach geltendem Recht - Kranke durchaus keinen Anspruch auf die Durchführung und Erstattung aller Behandlungen, die sie sich wünschen. Hier setzen vielmehr professionelle, sozialrechtliche und gesundheitspolitische Vorgaben strikte Grenzen. Kostenmotivierte Leistungsbegrenzungen sind hier nur eine potenzielle Grenze mehr - solange sie rechtmäßig sind. Allerdings scheint mir der Respekt vor der Patientenautonomie sehr wohl zu verlangen, dass Patienten über Posteriorisierungsentscheidungen, die sie betreffen, offen informiert werden. Nur so können sie als Bürger protestieren und als Kranke den Ausweg einer Finanzierung außerhalb der solidarischen Finanzierung erwägen.


Zur Person
Bettina Schöne-Seifert ist Professorin für Medizinethik an der Medizinischen Fakultät der Universität Münster.


Aus Forschung und Lehre :: August 2011

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