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Ehrliche Priorisierung medizinischer Leistungen statt heimlicher Rationierung

Muss die Priorisierung medizinischer Leistungen gleichzeitig mit einem Verzicht auf mögliche Behandlungen einhergehen, da nicht alles, was medizinisch machbar ist, auch finanziert werden kann? Der Präsident der Bundesärztekammer zu der wieder neu aufgeflammten Debatte über die Priorisierung medizinischer Leistungen.

"Ehrliche Priorisierung" statt "heimlicher Rationierung"© Juergen GebhardtDr. Frank Ulrich Montgomery ist Präsident der Bundesärztekammer und Facharzt für Radiologie
Forschung & Lehre: Jörg-Dietrich Hoppe forderte kürzlich erneut eine öffentliche Diskussion über die "Priorisierung medizinischer Leistungen". Was ist darunter konkret zu verstehen?

Frank Ulrich Montgomery: Priorisierung bedeutet, dass alle Kranken bedarfsgerecht behandelt werden, dass aber bei den zur Verfügung stehenden defizitären Leistungsmöglichkeiten eine Rangfolge eingeführt und transparent gemacht wird. Priorisierung ist die einzige Methode, die begrenzten Mittel, Kapazitäten und Zeitressourcen wirklich gerecht einzusetzen. Denn Priorisierung meint nichts anderes als die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen.

F&L: Können Sie uns ein Beispiel nennen?

Frank Ulrich Montgomery: Als ein Beispiel für eine Priorisierungsmaßnahme im Gesundheitswesen lassen sich die Impfmaßnahmen der Bundesregierung aus dem Jahr 2009 im Rahmen der Grippe-Pandemie nennen. Damals wurde vor allem auch der wesentliche Unterschied zwischen einer verdeckten Rationierung und einer offenen, transparenten Priorisierung sehr deutlich. Denn hätte die Regierung eine Rationierungsmaßnahme beschlossen, wären bestimmten Bevölkerungsgruppen Impfungen gegen die neue Influenza A (H1N1) vorenthalten worden. Das aber hat die Regierung nicht getan, im Gegenteil: Jeder, der geimpft werden wollte, hatte ein Anrecht auf diese Maßnahme bei Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Die Priorisierung bei der Entscheidung der Regierung bestand darin, dass zunächst Risikogruppen - Menschen mit chronischen Erkrankungen, Schwangere und sogenanntes Schlüsselpersonal für die Gesellschaft, zum Beispiel Beschäftigte im Gesundheitswesen, Polizei, Feuerwehr - geimpft werden sollten, weil die Impfstoffmengen nur sukzessive zur Verfügung gestellt werden konnten.

F&L: Es wird also niemandem eine notwendige Behandlung vorenthalten?

Frank Ulrich Montgomery: Bei einer Priorisierung entsteht eine mehrstufige Rangfolge, in der nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen nach Prioritäten angeordnet werden. Jeder wird behandelt, jeder wird versorgt, in der Rangfolge der Dringlichkeit. Dabei unterscheidet man zwischen vertikaler und horizontaler Priorisierung. Die vertikale erstellt eine Rangfolge innerhalb eines definierten Versorgungsbereiches, etwa bei Herzerkrankungen, wenn die zur Verfügung stehenden Optionen in vorrangige und nachrangige abgestuft werden. Unter horizontaler Priorisierung versteht man die Gewichtung von Krankheitsgruppen, Versorgungszielen oder Versorgungsbereichen wie die Prävention, Akut-Versorgung, Rehabilitation und Palliativmedizin. Es ist möglich, beide Arten gleichzeitig zu nutzen. Priorisierung kann nach Meinung des Ärztetages dazu beitragen, die knappen Mittel nach gesellschaftlich konsentierten Kriterien möglichst gerecht zu verteilen.

F&L: Bedeutet also Priorisierung nicht gleichzeitig Rationierung?

Frank Ulrich Montgomery: Nein, es besteht ein grundlegender Unterschied zwischen Rationierung und Priorisierung. Rationierung bedeutet, dass bestimmte Leistungen nicht mehr zur Verfügung stehen. Dies findet in Deutschland verdeckt und heimlich statt und belastet das Patienten-Arzt-Verhältnis massiv. Denn meistens müssen wir Ärzte unseren Patienten deutlich machen, welche Behandlungen ihnen noch zur Verfügung stehen und welche nicht. Eine Priorisierung legt offen fest, wer wann welche Leistung erhält. Der Weg, gesundheitspolitische Gerechtigkeit über Priorisierung zu erreichen, mag umstritten sein. Das Ziel aber ist es nicht, denn wir müssen mit den knappen Ressourcen in unseren Sozialsystemen intellektgeleitet und vernünftig und nicht zufällig umgehen. Ehrliche Priorisierung statt verdeckter und damit auch risikobeladener Rationierung, das ist die Aufgabe der Zukunft.

F&L: Warum wird "heimlich rationiert"?

Frank Ulrich Montgomery: Im deutschen Gesundheitswesen wird heimlich rationiert, weil nicht genügend Geld zur Verfügung steht, um allen Menschen die optimale Therapie zu verschaffen. Die Ärzte müssen ihren Patienten vermitteln, dass sie bestimmte Leistungen nicht mehr erbringen können. Wenn sich an der derzeitigen Finanzierung des Systems nichts ändert, wird es zu weiteren Leistungseinschränkungen kommen.

F&L: Bundesregierung und Krankenkassen haben den Vorschlag einer Priorisierung empört abgelehnt: Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser hätten 2011 "aus den Portemonnaies der Beitragszahler so viel Geld wie noch nie erhalten (SZ)". Ein ungerechtfertigter Vorwurf?

Frank Ulrich Montgomery: Wir sprechen hier von einer jahrelangen Unterfinanzierung. In der Öffentlichkeit wird viel zu wenig wahrgenommen, dass die zusätzlichen Mittel für Ärzte keine Honorarsteigerungen im eigentlichen Sinne sind. Mehr als die Hälfte der Mittel sind keine Einnahmen für Ärzte, sondern ein Ausgleich für Leistungen, die direkt den Patienten zugute kommen. Und schließlich ist die Honorarsteigerung eine längst überfällige Nachzahlung für die viele unentgeltlich geleistete Arbeit in den vergangenen zehn Jahren. Es handelt sich also nicht um Bonuszahlungen wie bei Bankmanagern. Die Ärzte hatten im Gegensatz zu anderen Berufen eine lange Durststrecke, was die Lohnentwicklung betrifft. Noch vor 20 Jahren hatten die niedergelassenen Ärzte 22 Prozent des Umsatzes der gesetzlichen Krankenversicherung für die ambulante Versorgung der Patienten zur Verfügung. Heute sind es nur noch 15 Prozent. Außerdem kommt hinzu, dass der medizinische Fortschritt und die demographische Entwicklung die Ausgaben stetig weiter nach oben treiben. Wir haben also eine Leistungsund mitnichten eine Kostenexplosion. Es ist gut, dass wir immer mehr Krankheiten heilen können. Wenn wir aber alle Patienten auf Dauer nach bestem wissenschaftlichem Standard behandeln und allen eine gute und umfassende Gesundheitsversorgung bieten wollen, brauchen wir entweder mehr Ressourcen oder eine ehrliche, gesellschaftlich konzertierte Priorisierung. Wie Priorisierung aussehen kann, zeigt das schwedische Beispiel. Dort hat der Reichstag nach 15 Jahren Diskussion vier Priorisierungsgruppen verabschiedet, nämlich - die Versorgung lebensbedrohlicher akuter Krankheiten und solcher, die ohne Behandlung zu dauerhafter Invalidität führen, sowie die palliativmedizinische Versorgung; - Prävention und Rehabilitation; - die Versorgung weniger schwerer akuter und chronischer Erkrankungen; - und die Versorgung aus anderen Gründen als Krankheit oder Schaden.

F&L: Die skandinavischen Länder sind in dieser Diskussion also schon viel weiter. Gehen sie pragmatischer - und letztlich ehrlicher - mit dem Thema um?

Frank Ulrich Montgomery: Auf jeden Fall. In Schweden wird offen darüber gesprochen, welchem Patienten wann welche Behandlung zusteht. Eine intensivere Beschäftigung mit Rationierungs- und Priorisierungsfragen im Gesundheitswesen begann in Schweden bereits 1992 mit dem Einsatz einer parlamentarischen Priorisierungskommission (Prioriteringsutredningen). Ihr gehörten Repräsentanten der fünf größten Parteien des schwedischen Reichstages an, die in ihrer Arbeit von Experten unterstützt wurden. Die Aufgabe bestand darin, ethische, nicht primär ökonomische Prinzipien für die Priorisierung medizinischer Leistungen zu formulieren. Die Kommission war bis 1995 tätig, die Ergebnisse wurden in zwei Berichten zusammengefasst. Die konkrete Umsetzung der Priorisierung medizinischer Leistungen bedurfte einer langen Vorbereitung und sozialer Legitimation. Hierzu leistete neben der Arbeit der Kommission vor allem die öffentliche Diskussion ihren Beitrag. In 1997 wurde schließlich die rechtliche Grundlage für eine Priorisierung medizinischer Leistungen im schwedischen Gesetz geschaffen. Viele Provinziallandtage und Regionen Schwedens erarbeiten aufbauend auf der rechtlichen und ethischen Basis der Grundprinzipien Menschenwürde, Bedarf bzw. Solidarität und Kosteneffektivität sowie der Priorisierungsordnung Empfehlungen, Richtlinien und Vorschriften. Dies soll eine offene Priorisierungsdebatte garantieren und sowohl den politischen Gremien als auch dem Gesundheitspersonal einen eindeutigen Handlungsrahmen verschaffen. Priorisierungsbeschlüsse sollen überprüfbar sein. In Schweden wird also viel offener über die Rangfolge medizinischer Leistungen diskutiert. Das schafft Vertrauen zwischen Patient und Arzt - und ohne Vertrauen ist eine ehrliche Diskussion nicht möglich.

F&L: Lässt sich eine Priorisierung medizinischer Leistungen mit einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem wie unserem vereinbaren?

Frank Ulrich Montgomery: Selbstverständlich. Denn jeder Patient erhält weiterhin alle notwendigen Gesundheitsleistungen. Eine verdeckte Rationierung hingegen ist wohl kaum mit einem solidarisch finanzierten System vereinbar, da den Versicherten heimlich Leistungen vorenthalten werden.

F&L: Halten Sie eine Priorisierung für "alternativlos"?

Frank Ulrich Montgomery: Im derzeitigen System sehe ich nur einen Weg aus der Rationierung, nämlich die Priorisierung von Gesundheitsleistungen. Die Schere zwischen dem, was wir leisten können und dem, was wir bezahlen können, klafft immer weiter auseinander. Wenn wir eine allumfassende Gesundheitsversorgung aufrecht erhalten wollen, ist eine Priorisierung unvermeidbar. Es ist der einzig gerechte und ethisch vertretbare Weg, allen Patienten auf Dauer die notwendige Behandlung in Zeiten begrenzter Finanzen, Kapazitäten und Zeitressourcen zukommen zu lassen. Mit den Mitteln, die uns heute zur Verfügung stehen, werden wir den medizinischen Fortschritt zukünftig nicht mehr in den Praxen und Kliniken abbilden können - erst recht nicht in einer Gesellschaft des langen Lebens. Sowohl die Bürger als auch die Ärzte in Deutschland haben dies schon vor zwei Jahren begriffen. Damals sahen bereits 59 Prozent der Bürger eine deutliche Verschlechterung in der Gesundheitsversorgung. Knapp die Hälfte der über 60-jährigen machte sich damals schon Sorgen, notwendige Behandlungen nicht mehr zu erhalten. Von den 57 Prozent der Ärzte, die 2009 bereits von der Priorisierungsdebatte gehört hatten, hielten etwa zwei Drittel sie für nötig. Ich gehe davon aus, dass diese Zahlen bis heute noch gestiegen sind.

F&L: Wer legt die Kriterien für eine Priorisierung medizinischer Leistungen fest?

Frank Ulrich Montgomery: Die Kriterien für eine Priorisierung und den dazu notwendigen Konsens im vorpolitischen Raum sollte ein Gesundheitsrat erarbeiten, in dem Ärzte gemeinsam mit Ethikern, Juristen, Gesundheitsökonomen, Theologen, Sozialwissenschaftlern und Patientenvertretern Empfehlungen entwickeln, was und wie priorisiert werden soll. Die Letztentscheidung aber muss politisch verantwortet werden, denn nur dann gibt es die entsprechende Legitimation in unserer Demokratie.


Über den Autor
Dr. Frank Ulrich Montgomery ist Präsident der Bundesärztekammer und Facharzt für Radiologie.


Aus Forschung und Lehre :: August 2011

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