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Im Krankmachhaus - vernachlässigter Infektionsschutz

Von Harro Albrecht

Bis zu 15.000 Menschen sterben jedes Jahr in Deutschland, weil sie sich im Krankenhaus infiziert haben. Viele könnten überleben, wenn Ärzte und Pfleger ein paar einfache Regeln einhielten.

Im Krankmachhaus - vernachlässigter Infektionsschutz© lilibella - Fotolia.comIm hektischen Krankenhausalltag wird die Hygiene häufig vernachlässigt
Gerhard Rümenapf hatte genug. Der Chefarzt konnte die vielen Klagen über Ärztepfusch nicht mehr ertragen. Rümenapf, seit 14 Jahren Gefäßchirurg am Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus in Speyer, hält sich zugute, dass er sich ernsthaft um Hygiene bemüht. Vieles habe sich zum Besseren gewendet: Schon Medizinstudenten seien über die Vorschriften aufgeklärt und wüssten über Problemkeime Bescheid, das Pflegepersonal sei aufwendig geschult und seine Abteilung zertifiziert worden. Das könne die ZEIT sich ruhig einmal anschauen.

Rümenapfs Abwehrrede und die Einladung zur Visite seiner Klinik hatte einen guten Grund: Deutschlands Klinikärzte stehen unter Druck. An den Krankenhäusern scheint es um die Hygiene schlecht bestellt zu sein. Vor zwei Jahren infizierten sich mehrere Frühgeborene in einem Bremer Krankenhaus und starben. Den gleichen Erreger fingen sich innerhalb von zwei Jahren mehr als 60 erwachsene Patienten am Leipziger Universitätsklinikum ein. Und an der Berliner Charité infizierten sich mehrere Frühchen, eines der Kinder überlebte nicht.

Von bis zu 600.000 an Krankenhäusern erworbenen Infektionen und bis zu 15.000 Todesfällen pro Jahr ist die Rede, ein Drittel davon halten Experten für vermeidbar. Das klingt so ganz anders als Gerhard Rümenapfs positive Einschätzung. Was stimmt nun? Acht Ärzte, eine Stationsschwester mit Tablet-PC auf dem Arm und eine Hygienefachkraft treten zur Visite an. Die »weiße Wolke« um Chefarzt Rümenapf wird an diesem Tag 49 Patienten sehen. Gefäßchirurgen reparieren vor allem Zivilisationsschäden.

Zuckerkrankheit und Zigaretten zerstören auf Dauer die Arterien, bald sind die Füße und Beine schlecht durchblutet, und Bagatellverletzungen haben schlimme Folgen: Kleine Wunden heilen nicht mehr und werden zu großen - ideale Bedingungen für Bakterien. »Wir müssen hier extrem aufpassen«, sagt Rümenapf, »sonst verteilen wir Keime auf der ganzen Station.« Mühsam gereinigte Wunden würden vielleicht besiedelt, Patienten womöglich sogar mit resistenten Keimen infiziert. Die Gruppe schwebt in eines der Zimmer ein. Der Chef desinfiziert sich die Hände und streift ein Paar Gummihandschuhe über. Bis zum Ende der Tour wird er eine ganze Packung Handschuhe und viel Desinfektionsmittel verbraucht haben.

Gerät eine Klinik in Deutschland wegen eines Bakterienausbruchs in die Schlagzeilen, blicken Politiker und Mediziner neidisch über die Grenzen, vor allem in die Niederlande. Dort weiß man anscheinend seit Jahrzehnten Infektionen zu verhindern. Berühmt ist vor allem die Eindämmung des MRSA, des Keims Staphylococcus aureus, der unter anderem gegen das Antibiotikum Methicillin resistent ist. Während man ihn in den Niederlanden nur bei einem von 1.000 Patienten findet, ist in Deutschland einer von 50 betroffen. Im südniederländischen Breda versucht Jan Kluytmans, das niederländische Erfolgsrezept zu erklären. Der ärztliche Mikrobiologe vom Amphia-Krankenhaus arbeitet seit Jahrzehnten an den nationalen Richtlinien mit. »Nicht die Hygiene allein bringt den Erfolg«, erklärte er, »das Gesundheitssystem als Ganzes muss gefährliche Erreger ernst nehmen.« Schließlich sei alles vernetzt. Die Erreger breiteten sich von den Universitätskliniken zu den kleineren Hospitälern aus und von dort in die Altenheime - und wieder zurück.

Vom Einzelfall zur Epidemie

Infiziert, Infektion und infektiös - ist das alles dasselbe? Eine kurze Begriffserklärung am Beispiel der Geschichte von Herrn Maier:

Infiziert

Herr Maier ist ein ganz normaler Mann mittleren Alters: Er ist mit Bakterien besiedelt (also: infiziert). Sein Immunsystem hält diese aber problemlos in Schach.

Infektion

Doch dann bricht sich Herr Maier ein Bein und muss ins Krankenhaus. An dem Bruch kommt es zu Komplikationen, Maier erkrankt schwerer, und sein Immunsystem wird geschwächt. Nun führen die eigentlich harmlosen Bakterien zu einer Erkrankung - einer Infektion.

Resistenz

Die Ärzte behandeln diese Infektion mit einem Antibiotikum - das aber nicht optimal gegen die Bakterien wirkt. Nur die darauf empfindlich reagierenden Keime werden eliminiert, ein paar unempfindliche überleben. Sie sind resistent gegen das Antibiotikum und verbleiben in Maiers Körper.

Infektiös

Herr Maier muss noch einmal in die Klinik, um sich Metallplatten entfernen zu lassen, welche die Heilung des Bruchs unterstützen sollten. Er liegt in einem Zweibettzimmer neben dem älteren Herrn Izmir, dessen Immunsystem geschwächt ist.

Hygiene

Bei der Visite achten die Ärzte nicht auf Hygiene: Oberarzt Schmidt streift mit dem Ärmel seines Kittels über Herrn Maiers Haut und geht danach ans Bett von Herrn Izmir, den er herzlich begrüßt. Dabei berührt er ihn auch mit dem Kittel - und überträgt so resistente Keime.

Reserve-Antibiotika

Das geschwächte Immunsystem von Herrn Izmir kann die Keime nicht eindämmen, er erkrankt. Die Ärzte verabreichen ihm ein Antibiotikum, das nicht wirkt, weil die Keime dagegen resistent sind. Erst ein Reserve-Antibiotikum, das nur ganz selten eingesetzt wird, hilft letztlich.

Epidemie

Inzwischen haben sich weitere Patienten mit den resistenten Bakterien angesteckt. Einige bleiben gesund und gehen mit den Keimen nach Hause, wo sie weitere Menschen anstecken können. Andere im Krankenhaus erkranken: Die Klinik muss nun schnell eine kleine Epidemie in den Griff bekommen.

Die Gesunden tragen den Keim zu den Kranken in die Klinik

Dagegen hilft nur Prävention auf allen Ebenen. Die Einrichtung der Krankenzimmer muss stimmen, ausreichend Personal vorhanden sein, die Labore müssen gut funktionieren und die Mitarbeiter mitmachen. Das funktioniert in Europa nicht überall. Als sich der Keim Anfang der 1980er Jahre verbreitete, erinnert sich Kluytmans, hätten Deutschland und viele andere europäische Länder das Problem einfach ignoriert. Die niederländische Mikrobiologie aber war zu dieser Zeit führend. Ohne lange abzuwarten, adaptierte sie die erfolgreiche britische search and destroy-Strategie. Menschen, die MRSA übertrugen, wurden gesucht, behandelt und isoliert, die Krankenhäuser gereinigt. Damit war das Problem in den Niederlanden schnell unter Kontrolle. In Deutschland hingegen blieb eine entschlossene Reaktion aus. Eine historische Chance war vertan.

Durch das Zögern ist MRSA heute in der deutschen Bevölkerung weit verbreitet - die Gesunden tragen den Keim zu den Kranken in die Kliniken. Mit diesem Erbe müssen sich Chefärzte wie Gerhard Rümenapf herumschlagen. »MRSA ist ein großes Problem in unserer Abteilung«, sagt der Gefäßchirurg auf dem Weg zum nächsten Zimmer. Immer wenn ein Patient vor der Aufnahme in Speyer in einem ausländischen Krankenhaus gewesen ist oder schon einmal auf der gefäßchirurgischen Station gelegen hat, gilt er als potenziell kontaminiert und muss getestet werden. Unter anderem wegen MRSA würden bis zu 20 Prozent seiner Patienten in Isolierzimmer gelegt. Die Strategie scheint zu greifen. Rümenapf kann sich lediglich an zwei Fälle erinnern, in denen MRSA innerhalb der Station übertragen wurde. Zufrieden ist er aber nicht, denn in Deutschland werden Krankenhausbetten ab- und nicht aufgebaut. »Ich könnte für meine Station locker noch fünf bis zehn Einzelzimmer gebrauchen, damit ich dort Isolierte reinlegen kann«, sagt der Chirurg, »aber das ist in den Krankenhausbedarfsplänen nicht berücksichtigt.«

Er hastet in ein Dreibettzimmer. Nur am Eingang hängt ein Spender für Händedesinfektionsmittel, eigentlich müssten es für drei Betten zwei sein. »Es ist eng hier«, erklärt die Hygienefachkraft entschuldigend, »wenn wir mehr Spender anbringen, stößt man sich daran.« Die Oberärztin greift in die Kitteltasche, zieht eine Flasche hervor, spritzt ihrem Chef etwas alkoholische Lösung in die Hände und reicht ihm stumm die Handschuhpackung. Die Mehrzahl der deutschen Krankenhäuser hat wie das Krankenhaus in Speyer die mikrobiologische Versorgung und hygienische Beratung outgesourct. »In Deutschland hat man sich gesagt: Die Mikrobiologie ist ein Labor, und ein Labor kann ich zentralisieren - irgendwo weit weg«, sagt Alexander Friedrich, der von Münster an das Universitätsklinikum Groningen gewechselt ist. Die Arbeit leisten in Deutschland jetzt große Firmen.

In den Niederlanden hingegen sind Hygieneberatung und Labore meist direkt an der Klinik angesiedelt. Die Analyse eines MRSA-Abstrichs kostet hier zwar 70 Euro gegenüber 3 Euro in einem kommerziellen deutschen Labor. Doch mit dem teuren Abstrich bekomme der Kunde viel mehr, argumentiert Friedrich: »Hier ist im Laborpreis auch der Krankenhaushygieniker enthalten, der das Haus kennt, und der Mikrobiologe, der über die Antibiotikatherapie berät.« In Deutschland seien von 20 Untersuchungen 10 sinnlos, oder die Kliniken schickten das Falsche ein. »Man stellt die falsche Frage und kriegt keine richtige Antwort«, sagt Friedrich.

Der Chefarzt betritt den Raum ohne Schutzkittel und Mundschutz

»Weiter geht die wilde Hatz«, ruft Chefarzt Rümenapf in Speyer, schreitet über den Flur und hält samt Gefolge vor einem Isolierzimmer. Der Farbcode Orange an der Tür zeigt den Verdacht auf MRSA an, und das heißt: Mundschutz anlegen. Doch der Chefarzt betritt den Raum beherzt ohne Schutzkittel und ohne Mundschutz. Weder die Hygienefachkraft noch die Schwester oder einer der Assistenzärzte machen ihn darauf aufmerksam. Es bleibt nicht das einzige Versäumnis. Einmal schüttelt der Chefarzt einem Patienten drei Sekunden nach der Händedesinfektion die Hand, das Desinfektionsmittel muss aber mindestens 30 Sekunden einwirken, erst dann hat es ausreichend Keime auf der Hand eliminiert. Danach streicht der Ärmel seines Kittels gefährlich nah über eine offene Wunde.

Die Hygienefachkraft seufzt: »Die Kittel sind eben Tradition.« Anders als in Großbritannien oder den Niederlanden sind kurze Ärmel in Deutschland im Umgang mit den Patienten nicht vorgeschrieben. Gerhard Rümenapf ist jedoch kein besonders negatives Beispiel. Wer in ein Krankenhaus geht, wird immer wieder solche Ausrutscher entdecken. Und der Chefarzt steht zu seinen Fehlern. Die Visite sei eine »ehrliche Demonstration« gewesen. Ja, eine gewisse Betriebsblindheit sei sicher vorhanden, aber auch Personalmangel und die Zeitnot seien ein Problem. »Wenn man sich jeden Tag eigentlich vor jedem Zimmer umziehen muss, in dem ein Isolierter liegt«, sagt er, »dann kommen Sie mit der Visite nicht mehr durch, dann ist der Laden unregierbar.« Ganz offiziell aber ist sein Haus vorbildlich. Das Krankenhaus in Speyer hat das Bronzezertifikat der »Aktion Saubere Hände«.

Gemessen wird der Desinfektionsmittelverbrauch pro Tag und pro Patient auf jeder Station. Daraus wird die Anzahl der Händedesinfektionen pro Patient berechnet. Nach den neuesten Zahlen kann die Klinik das Zertifikat in Silber beantragen. Allein auf den Intensivstationen in Speyer ist in vier Jahren der Verbrauch von 54 auf 122 Milliliter pro Tag gestiegen. Doch was sagt das aus? Zahlen und Zertifikate spiegeln nur grob wider, ob sich das Personal richtig verhält.

Warum das medizinische Personal Regeln umgeht und wie sich dies abstellen lässt, das erforscht Andreas Voss gerade. Auch er ist in die Niederlande ausgewandert, nach Nimwegen. Auf seine frühe Arbeit geht die Entdeckung des MRSA in Deutschland zurück. Inzwischen ist Voss ein international angesehener ärztlicher Mikrobiologe. Inspirieren lässt er sich bei seiner Arbeit von der Fleischindustrie. Vor allem in den USA ist dort die Videoüberwachung des Personals etabliert, die Firma Arrowsight liefert dafür das Equipment. Arrowsight-Gründer Adam Aronson hat nun das Gesundheitswesen für sich entdeckt.

Im North Shore University Hospital auf Long Island hatte die Firma den ersten Hygiene-Big-Brother installiert: Jedes Mal, wenn sich die Tür zur Intensivstation öffnete, sprang eine Videokamera an und zeichnete auf, ob sich der Mitarbeiter die Hände desinfizierte. Acht weitere Kliniken schlossen sich dem Projekt an, darunter Andreas Voss' University Medical Centre St. Radboud. Als die Mitarbeiter noch ahnungslos waren, desinfizierten sich nur 10 Prozent von ihnen die Hände. Nachdem sie von der Überwachung erfahren hatten und die Handwaschrate der Station regelmäßig publiziert wurde, stieg die Zahl auf 88 Prozent.

»Offensichtlich lernt der Mensch nur, wenn er beobachtet wird und ein Feedback bekommt«, sagt Voss. Demnächst beginnt der Mikrobiologe eine weitere Untersuchung, bei der das systematische Abarbeiten von Checklisten im Operationssaal per Videoanalyse überprüft werden soll - die Gesichter würden nur verschwommen aufgezeichnet. Voss lud auch Petra Gastmeier von der Charité in Berlin zu der Studie ein. Die Direktorin des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin aber lehnte ab, der Personalrat hätte niemals zugestimmt - wegen des Datenschutzproblems.

Weder Andreas Voss in Nimwegen noch Jan Kluytmans in Breda machen sich Illusionen über das schwierige Geschäft der nachhaltigen Verhaltensänderung. »Das Händedesinfizieren ist eine einfache Sache«, sagt Kluytmans, »aber die Menschen machen es einfach nicht.« Selbst in seinem Krankenhaus scheiterte der Experte. Die neue Strategie heißt deshalb radikale Vereinfachung. »Mein Ziel ist dieses Jahr, die Zahl der Infektionsrichtlinien um 50 Prozent zu reduzieren«, sagt Andreas Voss, »und alles auf einer Seite zusammenzufassen.« Besonders wichtig ist die Infektionsprävention im Operationssaal. In geöffnete, geschwächte Körper dringen die Keime besonders leicht ein. Für Operationen hat Kluytmans eine weitere Idee auf den Weg gebracht: Es gelten nur vier Regeln, die aber müssen zu 100 Prozent eingehalten werden. Der vielleicht wichtigste Punkt ist die Disziplin im Operationssaal. Denn wenn die nicht herrscht, kommt es schnell zu Spannungen und Effizienzverlusten.

Aber was ist ein Maß für die Disziplin? Ganz einfach: Wie oft sich die Tür zum Operationssaal öffnet und schließt, sagt Jan Kluytmans. Es zeigte sich zum Beispiel, dass die Mitarbeiter mal eben durch die geöffnete Tür fragten, wie das Wochenende war. Oder dass eine künstliche Hüfte die falsche Größe hatte und eine neue geholt werden musste. Alle paar Minuten glitt die Tür auf und wieder zu. Eine aufwendige Luftlenkung, die Keime vom Operationsfeld weghält, ist unter solchen Umständen wertlos. Nach zwei Jahren waren die Abläufe so organisiert, dass alle Regeln zu 100 Prozent befolgt wurden. Gekostet hat das alles fast nichts. Aber die Infektionsrate in der Darmchirurgie fiel um 50 Prozent. Inzwischen ist die Maßnahme mit den vier Regeln national verbindlich.

Der Gefäßchirurg Gerhard Rümenapf steht nach zweieinhalb Stunden erschöpft mit einer Kaffeetasse in der Hand im Stationszimmer. Die Lage für ihn sei schwierig. »Die niedergelassenen Ärzte verschreiben unkontrolliert Antibiotika«, sagt er, und schickten ihm Patienten, ohne vorher Abstriche zu nehmen. Auf der Intensivstation kämen drei Patienten auf eine Pflegekraft, es herrsche keine Eins-zu-eins-Betreuung wie in den Niederlanden. Ja, bei ihm sei auch nicht alles perfekt. Aber die Statistik könne sich trotzdem sehen lassen: Bei der Anzahl der Lungenentzündungen an der Beatmungsmaschine liege die Klinik unter dem Bundesdurchschnitt wie auch bei der Infektionsrate in der Gynäkologie und in der Darmchirurgie. Und der vielleicht größte Triumph: In den 14 Jahren seiner Amtszeit musste Rümenapfs Station noch nie wegen eines Keimausbruchs geschlossen werden.

Ist also alles nur halb so schlimm? Hat Deutschland nicht vielleicht sogar aufgeholt zum ehemals großen Vorbild Niederlande? Immerhin rechnet man dort mit 800 vermeidbaren Todesfällen durch Krankenhausinfektionen - prozentual ist der Wert nicht viel geringer als in Deutschland. Und gerade mussten die Nachbarn eine Niederlage verkraften: Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) hat in Europa die Häufigkeit von Infektionen in ausgewählten Kliniken erhoben und im Juli veröffentlicht. Das Ergebnis: In den Niederlanden hatten sich 7,4 Prozent der Patienten eine Infektion zugezogen, in Deutschland waren es nur 5 Prozent.

Der Befund war ein Schlag für die Niederländer. »Wir sind alle keine Zauberer«, sagt Alexander Friedrich in Groningen fast demütig. Die Daten hätten für eine intensive Selbstbefragung gesorgt. Und Friedrich fragt sich, was die schönsten Kliniken mit Einzelbettzimmern und Experten im Haus nützten, wenn das Personal die Regeln missachte. Man dürfe sich in den Niederlanden nicht auf die gute Infrastruktur und die ausgeprägte Sicherheitskultur verlassen, sagt auch Andreas Voss in Nimwegen. Das Beispiel Großbritannien zeige, wie schnell eine gute Infektionsprävention umkippen könne, wenn gespart werde. »Die gehörten mal zu den Besten und haben es dann in ein paar Jahren kaputtgespart.«

Infektionsprävention ist eben nicht sexy und nicht billig. Wenn sie gut funktioniert, sehen alle nur, dass man keine Probleme hat. Dabei zahlt sie sich langfristig aus. Es ist wie im Autoverkehr: Wer vorausschauend fährt, muss nicht so viel bremsen. Noch sind die Niederlande aber für die kommende Gefahr resistenter Erreger gut gerüstet. Das muss nur nicht so bleiben. Die ersten Unternehmensberater haben das deutsche Laborsparmodell empfohlen. »Die Niederländer haben jetzt eine Regierung, die die bisherigen Erfolge der klinischen Mikrobiologie und Infektionsprävention zu hundert Prozent ruinieren kann«, fürchtet Voss. So dreht sich die Situation auf paradoxe Weise um: In Deutschland würden zurzeit sehr viele Dinge gut angepackt, sagt Voss. Neuerdings stehe die Politik hinter einer besseren Infektionsprävention, fördere die Aktion Saubere Hände und sei aktiv im internationalen EurSafety-Netzwerk gegen MRSA. »Ich bin davon überzeugt«, prophezeit Voss, »dass in 15 Jahren die Deutschen in die Niederlande kommen, um uns zu sagen, wie wir es machen müssen.«

Dann müssen sie wohl mit ganz anderen Gefahren umgehen. Weltweit breiten sich nämlich sogenannte multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (3-MRGN und 4-MRGN) rasant aus, die gegen drei oder gar vier Antibiotikagruppen unempfindlich sind. Sally Davies, die oberste Gesundheitsbeamtin Großbritanniens, formulierte die Lage drastisch: Die Bedrohung durch MRGN sei so ernst wie Terrorismus, es sei ein »Albtraum«.

Für Jan Kluytmans ist vor allem der übermäßige Einsatz von Antibiotika in der Tiermast schuld. Eine aktuelle Studie vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité untermauert diese These. Rasmus Leistner stellte fest, dass Menschen besonders häufig 3-MRGN in sich tragen, die mehr als dreimal in der Woche Schweinefleisch verzehren, in Asien zu Besuch waren oder aus Asien stammen. (Dort entstehen immer wieder gefährliche Keime.) Von der Pharmaindustrie ist in dieser Lage kaum Rettung zu erwarten. Widersinnigerweise, schrieb das Fachblatt Nature, scheuten Pharmakonzerne das Investment in neue Antibiotika, weil sich die Resistenzen immer schneller einstellten und die Ärzte angewiesen seien, neue Antibiotika möglichst sparsam einzusetzen.

Noch wurden 4-MRGN-Keime in Deutschland extrem selten gesichtet. Aber es ist klar, dass sich die Krankenhäuser wappnen müssen. »Das kann man nicht mehr von Fall zu Fall regeln«, sagt Kluytmans, »dafür braucht man eine ganz allgemeine Reaktion.« Das heißt: Antibiotika sollten nur noch extrem gezielt eingesetzt werden, alle Patienten sollten auf Problemkeime getestet werden. Hygieneregeln müssen peinlich genau befolgt werden, und jeder Ausbruch einer Infektion muss sofort bekämpft werden. Der Kampf ist nie zu Ende.

Aus DIE ZEIT :: 05.09.2013

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