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Lob der Erfahrung

VON HARRO ALBRECHT

Unser Leben wird von Statistiken dominiert. Ein Plädoyer für den Wert des persönlichen Wissens in Alltag und Medizin.

Lob der Erfahrung© c-vino - iStockphoto.comSind persönliches Wissen und Erfahrung, im Gegensatz zu wissenschaftlich erhobenen Daten, wirklich so unzuverlässig?
Der Patient war blass und nicht ganz bei sich. Er sprach undeutlich und konnte nicht mehr gut sehen. Während die Assistenzärzte in der Notaufnahme des Hamburger Krankenhauses noch über den Fall grübelten, stand auf einmal der Chefarzt in der Tür. Ein Blick und ein paar Fragen reichten ihm. »Morbus Moschcowitz«, lautete seine Diagnose. Im Routinebetrieb wäre diese extrem seltene Blutgefäßerkrankung vielleicht erst nach Monaten festgestellt worden. Der erfahrene Chef hatte die Zeichen sofort erkannt.

Gesa Weisberg erinnert sich gut an die Geschichte. »Wir standen alle da und dachten, das ist ja krass«, sagt die junge Ärztin. »Darauf wären wir im Leben nicht gekommen.« Diagnostische Intuition ist eine Gabe, die sich Ärzte im Laufe ihrer Karriere mühsam erarbeiten müssen: Tausend Begegnungen mit Patienten, ihre Gerüche, ihre Stimmen, ihre Gesichter, ihre Messwerte, Erfolg oder Misserfolg der angesetzten Therapien verdichten sich zu einem persönlichen Wissensschatz. Erfahrungswissen. Klingt gut, klingt vertrauenserweckend, Patienten schätzen diese ärztliche Eigenschaft sehr. Aber Erfahrungswissen gilt inzwischen als hinderlich, es produziert Fehler. Der aufgeklärte Mensch verlässt sich lieber auf Statistiken, Berechnungen, wissenschaftliche Studien.

Erfahrung wird inzwischen mit Argwohn betrachtet. In Frankfurt endete im vergangenen Jahr der Parketthandel. Statt Menschen senden nun Computer die Orders. In der Industrie sind weniger die erfahrenen Meister gefragt, sondern perfekte Automaten. Fußballtrainer misstrauen ihren Instinkten und untersuchen per Datenanalyse jeden Schritt ihrer Spieler, sie zählen Ballkontakte und Laufwege. Doch am auffälligsten erscheint der Verlust des Vertrauens in die eigenen Erfahrungen in der Medizin. Weil sie sich stets an der Schnittstelle zwischen harter Wissenschaft und schwer fassbaren menschlichen Regungen bewegen, sind Ärzte beständig in Gefahr, etwas zu übersehen oder falsch einzuschätzen. Diagnose- und Therapiefehler können ernste juristische Folgen haben. Darum verlassen sich viele Mediziner lieber auf statistisch fundierte Regelwerke und verbindliche »Leitlinien« als auf ihr erfahrungsgeprägtes Bauchgefühl.

Daten und Studien vs. Erfahrung

Erfahrung ist aus der Mode gekommen. Ärzte verlassen sich zunehmend auf Daten und Studien. Dabei können wir ohne Erfahrungen unser Leben nicht bewältigen, sagt die Philosophie. Hirnforscher erklären, wie wichtig die Sinne für unser Wissen über die Welt sind. Selbst Hightechfirmen erkennen, wie unersetzlich der Erfahrungsschatz der Mitarbeiter ist.
Nach vier Jahren Notfallmedizin arbeitet Gesa Weisberg heute in der Asklepios-Klinik Hamburg-Altona, Abteilung Magen-Darm-Erkrankungen. Als 32-jährige Anfängerin erlebt sie die Spannung zwischen der alten Welt der erfahrenen Kliniker und der neuen Welt der Zahlenfans besonders deutlich. Da ist zum Beispiel Christian Meyer zum Büschenfelde, der 43-jährige Krebsarzt, der in dieser Woche Chefarzt der Onkologie geworden ist. Für einen wie ihn ist der tägliche Blick ins Internet selbstverständlich. Dort findet er die neuesten Studien und Untersuchungsergebnisse. Für Weisbergs Chef dagegen, Professor Friedrich Hagenmüller, ist Erfahrung alles. An welchem der beiden Rollenbilder soll sich die Ärztin orientieren? Und vor allem: Was ist für die Patienten am besten?

Viele Kognitionsforscher halten heute Erfahrung für keinen guten Ratgeber, weil wir uns allzu leicht täuschen lassen. »Im Großen und Ganzen ist die Idee, dass unser Verstand empfänglich ist für systematische Denkfehler, inzwischen allgemein akzeptiert«, schreibt der amerikanische Psychologe Daniel Kahneman in seinem neuen Buch Thinking, Fast and Slow. Auf 512 Seiten fasst er dort die Unzulänglichkeiten unseres Gehirns zusammen. Seit mehr als 40 Jahren beschäftigt sich der Nobelpreisträger mit allen Arten von Trugschlüssen, die unsere Sicht auf die Welt verzerren.

Berühmt ist Kahnemans »Linda-Problem«. Er stellte Versuchspersonen eine Frage: Linda, 31 Jahre alt, Studium der Philosophie, kämpft für soziale Gerechtigkeit und nimmt an Anti-Atomkraft-Demonstrationen teil. Was ist wahrscheinlicher? Dass Linda in einer Bank arbeitet - oder dass Linda in einer Bank arbeitet und zugleich aktive Feministin ist? 90 Prozent tippten auf die zweite Variante. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit für eine feministische Bankangestellte natürlich kleiner als für eine einfache Bankangestellte. Doch instinktiv bevorzugen die meisten Menschen die unwahrscheinliche, aber plausibel klingende Geschichte. »Die durchschnittliche Bankangestellte«, schreibt Kahneman, »ist keine feministische Aktivistin - doch dieses Detail macht die Geschichte kohärenter.«

Trugschlüsse dieser Art lauern überall - auch in der Medizin. Der Arzt nimmt nur jene Informationen auf, die seine vorgefassten Erwartungen über einen Patienten bestätigen. Er lässt sich durch den letzten erfolgreich therapierten Fall blenden und behandelt den nachfolgenden Patienten mit ähnlicher Erkrankung auf dieselbe Weise - selbst wenn das unpassend ist. Und immer wieder unterwandern Emotionen und zwischenmenschliche Botschaften die Vernunft. Mediziner, die vollständig von einer Diagnose überzeugt waren, lagen in 40 Prozent aller Fälle falsch. Sagt eine wissenschaftliche Studie.

»Bestätigungsfehler«, »Halo-Effekt«, »Attributionsfehler« heißen solche kognitiven Verzerrungen. Dahinter steckt eine Gehirnstruktur, die Daniel Kahneman »System 1« nennt. Dieses System interpretiert Sinneseindrücke blitzartig - ob falsch oder richtig, ist ihm gleichgültig. Das »System 2« hingegen steht für das logische, das vernünftige Nachdenken, das bessere Ergebnisse liefert. Das logische Denken im System 2 ist unbequem und lässt uns innehalten; das System 1 hingegen spinnt unentwegt plausibel klingende, aber manchmal fehlerhafte Geschichten.

Als Bollwerk gegen solche systematischen Denkfehler entwickelte der kanadische Arzt David Sackett vor zwanzig Jahren die auf wissenschaftlichen Beweisen beruhende evidenzbasierte Medizin (EbM). Als beste »Evidenz« gelten statistische Daten; die Erfahrung des Experten dagegen steht in der EbM ganz am Ende. Wichtigstes Instrument sind randomisierte, kontrollierte Studien: Zufällig ausgewählte Patienten treten gegeneinander an. Eine Gruppe wird mit einem Medikament behandelt, die andere erhält ein Placebo. Ist das Medikament wirkungsvoller als das Placebo, gilt sein Einsatz als wissenschaftlich gerechtfertigt. EbM bestimmt heute maßgeblich, was in der Medizin geschieht und was dem Krankenversicherten zusteht. Die medizinische Kurskorrektur weg vom Erfahrungswissen wirkt in viele Bereiche der Gesellschaft hinein. Längst steht der Begriff »Evidenz« für Objektivität schlechthin. Heute gibt es evidenzbasierte Soziologie, Psychologie, Bildung, Verbrechensbekämpfung und Politik.

In der Asklepios-Klinik in Hamburg-Altona eilt Christian Meyer zum Büschenfelde der Ruf voraus, ein strammer EbM-Verfechter zu sein. Alle nennen ihn nur MZB. Noch während seines Studiums hatten Chefärzte mit ihren Erfahrungen ihren autoritären Führungsstil gerechtfertigt. Selbst gut begründeter Widerspruch war unerwünscht. »Heute ist es objektiver«, sagt der Krebsarzt, »es zählt nicht mehr die zweifelhafte Meinung einer einzelnen Koryphäe.« Fast täglich nutzt MZB die Webseite Uptodate. »Das ist eine fantastische Plattform, die immer aktualisiert wird. Dort bekomme ich Informationen, wie ich einen onkologischen Patienten am besten behandle.« EbM, so scheint es, bändigt die unwissenschaftliche klinische Praxis und entmachtet nebenbei die Chefärzte alten Schlags.

Das klingt nach guten Zeiten für eine kämpferische Anfängerin wie Gesa Weisberg. Doch die junge Ärztin hadert mit der Kälte einer an Zahlen orientierten Medizin. »Ich bin der haptische Typ. Ich muss etwas anfassen, etwas tun, erst dann verstehe ich es.« Weisberg erzählt von einem irritierenden Erlebnis. Auf einem Symposion hatte Kollege MZB eine neue Therapie gegen den aggressiven Bauchspeicheldrüsenkrebs vorgestellt. Nach endlosen Zahlenreihen, Grafiken und Diagrammen hatte der Onkologe die mittlere Lebensverlängerung auf die Nachkommastelle genau beziffert: 12,7 Tage. »Das lief bei ihm so durch«, sagt Weisberg. Sie aber habe sofort an das Verhältnis zwischen den möglichen Nebenwirkungen der Chemotherapie und dem geringen Nutzen gedacht. Die Orientierung am wissenschaftlichen Nachweis in der Medizin hat die Vernunft gegen Willkür, Selbstüberschätzung und autoritäre Entscheidungen in Stellung gebracht. Doch was einst als Hilfsinstrument für den praktischen Arzt gedacht war, droht in Orthodoxie zu erstarren. Eine gefährliche Entwicklung, denn diese Methode erzählt nur einen Teil der komplexen Wahrheit über Krankheiten.

Eine von vielen Beschränkungen der EbM ist, dass sie die Vorstellung vom Patienten zu sehr vereinfacht. Der wachsame Arzt erfährt vom ersten Augenblick an sehr viel mehr über den Patienten, als ihm die nackten Messwerte eines EKG oder Blutdruckmessgeräts verraten könnten. Stimme, Gesichtsfarbe, Händedruck, seine Lebensverhältnisse, sie vervollständigen das Bild des Patienten. Aus vielen solchen Eindrücken entsteht Erfahrungswissen. Ist dies aber ein schlechter Ratgeber, bloß ein Produkt des fabulierenden »Systems 1«? Im Gegensatz zu Daniel Kahneman ist Gerd Gigerenzer überzeugt davon, dass auf das Bauchgefühl Verlass ist. Mit seinem amerikanischen Gegenspieler hat der Direktor des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung schon viele Kämpfe ausgefochten. Uns bleibe oft gar nichts anderes übrig, als uns den schnellen Interpretationen unseres Gehirns anzuvertrauen, sagt Gigerenzer. Den zwei Systemen des Daniel Kahneman setzt der Deutsche zwei Welten entgegen. Die erste sei die Welt, in der sich viele Risiken berechnen ließen. »Wenn Sie zum Spielen in ein Casino gehen, dann sind Sie in der berechenbaren Welt.« Die andere Welt sei die der Unsicherheit. »Dort kennt man nicht alle Risiken - und da sind wir meistens.«

Im medizinischen Alltag erweisen sich evidenzbasierte Leitlinien oft genug als problematisch. Stationsärztin Gesa Weisberg führt ein Beispiel an: »Ein Patient hatte eine schwere Herzmuskelschwäche, Vorhofflimmern und einen Hirninfarkt. Im Grunde brauchte er gleich drei verschiedene Gerinnungshemmer.« Doch diese Medikamente hatten bei dem Patienten schon häufig Magen-Darm-Blutungen ausgelöst. Weisberg hätte sich nun auf die Leitlinien berufen und ihm alle drei Gerinnungshemmer verordnen können - und dabei eben Blutungen in Kauf nehmen müssen. Doch die Ärztin tüftelte so lange, bis sie einen Kompromiss fand, wie er in keinem Manual steht. Sie strich zwei Gerinnungshemmer und verordnete allein gerinnungshemmendes Aspirin. Wahrscheinlich würde der Patient regelmäßig Blutkonserven benötigen - aber das wollte die Ärztin in Absprache mit dem Patienten in Kauf nehmen. Dann sicherte sie sich bei ihren erfahrenen Kollegen ab.

Gerd Gigerenzer hat gerade ein dickes Buch darüber veröffentlicht, wie sich bei unsicherer Datenlage gute Lösungen finden lassen. »Heuristik« heißt die Methode. Der Trick liegt in einer schrittweisen Annäherung an die beste Lösung - und vor allem im intuitiven Weglassen überflüssiger Informationen. »Das ist nicht Willkür«, sagt Gigerenzer, »man braucht dafür viele Erfahrungen und eine gute Kenntnis der Strukturen, um die es geht.« Ein erfahrener Experte zieht zum Beispiel unbewusst Parallelen zu ähnlich gelagerten Fällen, die er erlebt hat. Ein guter Notfallmediziner denkt nicht über alle Details seines Handelns nach, er überlässt sich seiner in Jahren antrainierten »leiblich verankerten Kognition«. Das heißt nicht, dass Gerd Gigerenzer Statistik ablehnt. Wo immer möglich, sagt er, solle man Daten erheben und einsetzen. Der Krebsarzt MZB sieht seltene Krebsformen vielleicht nur zweimal in seinem Leben. Es wäre dumm, wenn er in solchen Fällen nicht das in Studien versammelte Wissen anwenden würde. Solche Lücken schließt die EbM. Doch dieser Ansatz habe Grenzen, diese müssten Mediziner kennen - und das sei leider nicht der Fall. Auf der anderen Seite fehle jungen Medizinern oft die Gelegenheit, Erfahrungswissen zu sammeln. »Es drängen sich immer mehr Geräte zwischen Arzt und Patient«, sagt Risikoforscher Gigerenzer, »und das Dumme ist, dass die Ärzte auch die Geräte nicht verstehen.« Das Ergebnis sei ein von Maschinen und Statistiken gelenkter Arzt, der sich wie viele Autofahrer nur auf technische Navigationssysteme verlasse. Verschlägt es ihn auf unkartiertes Terrain oder streikt das Gerät, ist er verloren.

Je mehr sich die Orientierung an statistischer Evidenz in anderen Disziplinen ausbreitet, umso mehr wächst der Widerstand. Der Physiker Neil Johnson von der University of Miami kritisiert etwa den Computer-Börsenhandel. Er fand in fünf Jahren 18 000 Fälle extremer Kurssprünge, die auf Algorithmen im automatischen Aktienhandel beruhten. Daraus könnten sich gefährliche Börsencrashs entwickeln, sagt Johnson und fordert den Eingriff menschlicher Experten. Ebenso wird der Einzug statistischer Methoden in die Politik kritisiert. Der Berliner Sozialwissenschaftler Holger Straßheim etwa beobachtet, dass politisches Handeln zunehmend anhand von Zahlen gerechtfertigt wird, gerade auf europäischer Ebene. »Nach außen sieht das Ergebnis dann aus wie eine unangreifbare Objektivierung.« Hinter verschlossenen Türen aber werde politisch darüber verhandelt, welche Indikatoren in die Rechnungen einbezogen würden - und welche nicht.

Der Philosoph Hillel Braude fordert in seinem neuen Buch Intuition in Medicine vehement mehr Anwendung von Erfahrungswissen, weil es die Medizin menschlicher mache. Friedrich Hagenmüller, schlohweißes Haar, die Lesebrille weit auf die Nasenspitze gerutscht, zeigt in der Praxis, was das bedeutet. »Herr Professor« nennen ihn die Kollegen. Hagenmüller hat in 40 Berufsjahren mehrere 10 000 Mal die menschlichen Innereien inspiziert, mehr als 100 000 Patienten die Hand geschüttelt und rund 300 wissenschaftliche Studien veröffentlicht. Reihenweise stehen Medaillen, Ehrenwimpel und Urkunden in seinem Büro.

Friedrich Hagenmüller sagt: »Ich bin Evidenz-Sympathisant - soweit Evidenz sinnvoll ist.« Und wie äußert sich sein Erfahrungswissen? »Ich erkenne schneller, wo das Problem ist«, sagt der Gastroenterologe. Nach Hagenmüllers Einschätzung beruht medizinisches Handeln nur zu 20 Prozent auf wissenschaftlich bewiesenen Tatsachen. Und zu 80 Prozent auf Erfahrung, handwerklichem Geschick, Psychologie. Seine Erfahrung lehrt ihn, in manchen Fällen Leitlinie eben Leitlinie sein zu lassen und einen ganz anderen Weg einzuschlagen. Gesa Weisberg imponiert das Vorbild Hagenmüller. Sie ist sich bewusst, dass er einer aussterbenden Spezies angehört. Denn überall macht sich das Bedürfnis nach Kontrolle und Sicherheit breit. Häufig haben jetzt auch Angehörige Statistiken und Studien gelesen oder fragen danach. Die jüngeren Chefärzte, meint Weisberg, hätten nicht mehr das breite Kreuz, auch Entscheidungen jenseits der Leitlinie zu treffen. Die Angst vor juristischen Auseinandersetzungen geht um. Die Tendenz geht zur defensiven Therapie, die ist zwar mittelmäßig gut, aber eben nicht herausragend. Und was ist Hagenmüllers Rat an eine junge Ärztin wie Gesa Weisberg? Junge Ärzte sollten sich einen Mediziner suchen, an dem sie sich nicht nur in fachlicher, sondern auch in ärztlich-ethischer Hinsicht orientieren können. »Wenn du so einen findest«, sagt Hagenmüller, »hefte dich an seinen Kittelzipfel!« Aus der Erfahrung anderer lernen, das kann eigene Erfahrung nicht ersetzen. Aber wertvolles Wissen hat auf diese Weise wenigstens eine Chance, in die Zukunft gerettet zu werden.

Aus DIE ZEIT :: 03.05.2012

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