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Pharmazie: Wenn der Vertreter kommt

Vertreterbesuche von Pharmareferenten bei Ärzten sind ambivalent: die Vertreter aus der Pharmazie bringen Geschenke mit und bieten dem Arzt finanzielle Vergünstigungen. Die wiederum sind mit der Hoffnung verknüpft, dass der Arzt beispielsweise ein bestimmtes Medikament häufiger verordnet. Das führt zu Interessenkonflikten und Abhängigkeiten. Fragen an einen Wissenschaftler, der sich in der Pharmazie auskennt und dem Umgang mit der Pharmazeutischen Industrie enge und klare Grenzen setzt.

Wenn der Vertreter kommt© Maciej Noskowski - iStockphoto.comVertreter in der Pharmazie - Pharmareferenten bringen Ärzte in Interessenkonflikte
Forschung & Lehre: Es kommt vor, dass Ärzte von Firmen aus der Pharmazie-Industrie Geschenke erhalten, verknüpft mit der Hoffnung, dass sie ein bestimmtes Medikament häufiger verordnen. Handelt es sich dabei um Einzelfälle oder ist das nur die Spitze des Eisbergs?

Klaus Lieb: Die Annahme von Geschenken und anderen Vergünstigungen wie die Bezahlung von Reise- und Übernachtungskosten für Fortbildungsveranstaltungen oder ein gemeinsames Abendessen gehört in der deutschen Ärzteschaft zum Alltag. Bei einer kürzlich von meiner Arbeitsgruppe mit 300 deutschen Fachärzten durchgeführten Befragung hatten nur vier Prozent überhaupt keine Geschenke der Industrie angenommen. Durch diese Vergünstigungen entstehen Interessenkonflikte, die das Risiko in sich bergen, dass die Medikamentenverordnung nicht mehr primär am Patientenwohl orientiert ist, sondern an anderen Interessen. Ein großes Problem dabei ist aus meiner Sicht, dass selbst die Musterberufsordnung der Ärzte diese Zuwendungen zulässt.

F&L: In den Richtlinien Ihrer Klinik setzen Sie dem Umgang mit der Pharmazeutischen Industrie enge und klare Grenzen. Ein Sonderfall in Deutschland?

Klaus Lieb: Inzwischen haben eine Reihe von Kliniken klare Regeln zum Umgang mit der Pharmazeutischen Industrie aufgestellt. In meiner Klinik dürfen keine Pharmavertreter die Ärzte auf den Stationen besuchen, und wir nehmen keine Geschenke oder Unterstützung für Fortbildungsveranstaltungen an. Auf der anderen Seite führen wir in Zusammenarbeit mit der Pharmazie-Industrie Klinische Studien durch, wenn die Studien einen echten Fortschritt gegenüber bereits auf dem Markt befindlichen Medikamenten erwarten lassen. Damit möchten wir erreichen, einerseits als Ärzte und Meinungsbildner möglichst unabhängig von den Einflüssen der Industrie zu sein und andererseits wissenschaftlich mit der Industrie für den medizinischen Fortschritt zusammenzuarbeiten. Diese Haltung stellt häufig eine Gratwanderung dar, wird aber inzwischen von Seiten der Industrie akzeptiert und hat für mehr Transparenz in der Zusammenarbeit gesorgt.

F&L: Was sagen Sie einem Kollegen, der davon überzeugt ist, dass eine Beratungstätigkeit auch bezahlt werden sollte?

Klaus Lieb: Chef- und Oberärzte an Universitätskliniken können durch Honorare für Vorträge zu eigenen oder vorgegebenen Themen oder durch Beratungstätigkeiten für Firmen hohe persönliche Zusatzeinnahmen erzielen. Ich selbst habe seit 2007 beschlossen, auf solche Gelder komplett zu verzichten, um mich persönlich möglichst weitgehend unabhängig zu machen, auch wenn das natürlich nie ganz geht, weil niemand ohne Interessenkonflikte ist. Berät ein Kollege eine Firma und wird dafür mit einem angemessenen Honorar bezahlt, ist dies durchaus akzeptabel, wenn die Zuwendung offengelegt wird. Problematisch werden Beraterverträge aber dann, wenn sich dahinter Marketingstrategien der Industrie verstecken oder sich Ärzte als Meinungsbildner für die Industrie einspannen lassen.

F&L: In welchen Bereichen der Medizin finden sich besonders intensive finanzielle Verflechtungen zwischen Pharmaindustrie und Arzt?

Klaus Lieb: Die finanziellen Verbindungen zwischen Ärzten und Pharmaindustrie ziehen sich quer durch die ganze Medizin, wobei Arztgruppen mit hohen Verordnungskosten wie Neurologen und Psychiater, aber auch Ärzte mit sehr vielen Patientenkontakten im Vordergrund stehen. Auch zwischen Herstellern von Medizinprodukten, wie z.B. Diagnostik-und Therapiegeräten, und Ärzten gibt es viele finanzielle Abhängigkeiten.

F&L: Der Verband forschender Arzneimittelhersteller e.V. hat 2004 den Verein "Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie (FSA)" gegründet, der für die Einhaltung von Verhaltensregeln zwischen Ärzten und Industrie sorgen soll. Wie viel "freiwillige Selbstkontrolle" können Ärzte und Patienten hier erwarten?

Klaus Lieb: Das Bestreben der pharmazeutischen Industrie, durch die Verpflichtung zu eigener Selbstkontrolle gesetzlich geregelten Kontrollen zuvorzukommen, ist nachvollziehbar. Man kann von der Industrie auch nicht erwarten, dass sie mehr einschränkt als es das Gesetz vorschreibt. Die FSA-Regelungen sind daher nur geeignet, Korruption zu verhindern, greifen ansonsten aber viel zu kurz, da die viel häufigeren und ebenso problematischen Interessenkonflikte innerhalb legaler Grenzen kaum reduziert werden. So sind Luxusreisen in ein fernes Land samt Ehefrau zu einer Produktinformation, bei denen der Freizeitcharakter im Vordergrund steht, nicht mehr möglich, Vergünstigungen wie die Finanzierung von Kongressreisen mit Übernachtung in 5-Sterne-Hotels können aber unverändert gewährt werden.

F&L: Auch der Verein "Mein Essen zahl' ich selbst", in dem Sie Mitglied sind, will Interessenkonflikte in der Medizin und Pharmazie bekämpfen. Mit welchen Mitteln arbeiten Sie - und mit welchem Erfolg?

Klaus Lieb: Bei MEZIS (www.mezis.de) können alle Ärztinnen und Ärzte Mitglied werden, die bereit sind, Medikamente entsprechend der Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu verordnen und weitestgehend frei von Beeinflussungsversuchen der Industrie zu arbeiten. Dazu gehört der Wille zur Reduktion von Vertreterbesuchen und der Verzicht auf Geschenke, die Nutzung unabhängiger Fortbildungsmedien sowie die Ablehnung von Arzneimittelmustern und "Anwendungsbeobachtungen", mit denen häufig Medikamente mit zweifelhaftem Zusatznutzen und hohen Kosten auf den Markt gebracht werden sollen. Wir hoffen, dass sich noch mehr als die bisher 230 Mediziner anschließen und sich mit Engagement und mit der Weitergabe von Informationen über Interessenkonflikte und deren Auswirkungen für eine bessere Patientenversorgung einsetzen.

F&L: Welches Echo erhalten Sie von Ihren Kollegen?

Klaus Lieb: Viele meiner Kollegen sehen in der Verbindung mit der Industrie keinen Interessenkonflikt oder halten eine Regulierung der Kooperation mit der Industrie sogar für schädlich, weil sie meinen, der medizinische Fortschritt würde dadurch verhindert. Es ist auch sicher in den seltensten Fällen so, dass sich Ärzte von der Pharmaindustrie bewusst beeinflussen lassen und absichtlich zugunsten der Industrie ihre Entscheidungen treffen. Die meisten Ärzte glauben, dass Interessenkonflikte erst dann entstehen, wenn sekundäre Interessen zu Schaden durch verzerrtes Urteilen oder Handeln geführt haben. Interessenkonflikte entstehen aber allein schon durch das Nebeneinander des primären Interesses des Arztes (nämlich das Beste für seinen Patienten zu tun) und sekundären Interessen (z.B. der Industrie). Diese Konstellation birgt immer das Risiko, dass Handlungen und Urteile sich nicht nur am Patientenwohl orientieren, sondern durch andere Interessen geleitet sind. Diese Beeinflussung des Primärinteresses entgeht allerdings meist der eigenen Wahrnehmung, sie geschieht also unbewusst, da wir dafür einen "blinden Fleck" haben. Daher kommt der Offenlegung von Interessenkonflikten eine so große Bedeutung zu. Erst so werden Interessenkonflikte für einen selbst und andere überprüfbar gemacht, und deren Reduktion hilft dabei, Schaden durch verzerrtes Urteilen und Handeln abzuwenden. Es ist zu hoffen, dass sich die Haltung der Ärzte in Deutschland ändert, bevor gesetzliche Regelungen wie in den USA die Kooperationen der Ärzte mit der Industrie erheblich einschränken. Ich bin überzeugt, dass die Ärzteschaft aus sich selbst heraus ihre Haltung ändern muss und nicht aufgrund gesetzlicher Vorschriften, da die ärztliche Unabhängigkeit von finanziellen Interessen der Industrie ein Gebot ärztlicher Ethik darstellt.

F&L: Der Patient weiß nicht, wie die Medikamentenempfehlung seines Arztes zustande kommt. Was muss geschehen, damit aus dem Vertrauens- kein Misstrauensverhältnis wird?

Klaus Lieb: Patienten erwarten zu Recht, dass die Verordnung eines Medikamentes nicht zustande kommt, weil ihr Arzt Vergünstigungen von der Pharmaindustrie erhält. Sie können somit durchaus misstrauisch werden, wenn in einer Praxis viele Werbegeschenke zu sehen sind, in der Praxis Pharmavertreter ein- und ausgehen und der Arzt ein Arzneimittelmuster aushändigt. Ein gesundes Misstrauen muss ein Vertrauensverhältnis nicht stören, sondern kann es sogar stärken, wenn der Patient erfährt, dass der Arzt sich bei der Verordnung von Medikamenten an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert und auf bewährte und sichere Medikamente setzt.

F&L: Wenn man sich die Macht der Pharmaindustrie und die Beeinflussbarkeit vieler Ärzte anschaut: Führen Sie nicht einen Kampf gegen Windmühlen?

Klaus Lieb: Es handelt sich hier ja nicht um einen Kampf gegen die Pharmaindustrie, sondern für das Patientenwohl, und zu dem hat die Pharmazie-Industrie bisher beigetragen und wird sie auch weiter beitragen. Allerdings dürfen sich Ärzteschaft und Gesetzgeber nicht von der Industrie diktieren lassen, wo es mit der Medikamentenentwicklung hingeht, sondern müssen orientiert an den Notwendigkeiten des Patientenwohls dort tätig werden, wo es primär dem Patienten am meisten nutzt. Zum Glück gibt es einflussreiche Institutionen wie die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) oder das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die sich in ihren Empfehlungen an der evidenzbasierten Medizin und am Patientenwohl orientieren und für größtmögliche Transparenz und Unabhängigkeit von Sekundärinteressen sorgen.

F&L: Müssten angehende Mediziner in ihrer Ausbildung stärker über dieses Thema aufgeklärt werden?

Klaus Lieb: Die meisten Mediziner kommen spätestens im Praktischen Jahr, also im letzten Jahr ihres Studiums, oder zu Beginn ihrer Assistenzzeit mit der Pharmaindustrie in Kontakt und erhalten die ersten Vergünstigungen. Wenn dem nichts entgegengesetzt wird, ist es kein Wunder, dass Ärzte es als eine Selbstverständlichkeit ansehen, dass sie für ihre Fortbildung nichts zu bezahlen haben. Es ist erforderlich, dass Studierende früh auf die Problematik von Interessenkonflikten hingewiesen werden. Dass diese nicht nur durch Kontakte mit der Industrie entstehen, sondern auch z.B. durch die Zugehörigkeit zu Therapieschulen wie Psychotherapie oder Homöopathie, durch das Angebot von "Individuellen Gesundheitsleistungen" oder durch die Ausrichtung von Krankenhäusern an wirtschaftlichen Kennzahlen, dürfte diese Notwendigkeit nur unterstreichen.

Im Herbst 2011 erscheint beim wissenschaftlichen Springer-Verlag Heidelberg das Buch "Interessenkonflikte in der Medizin - Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten", das von Klaus Lieb, David Klemperer und Wolf-Dieter Ludwig herausgegeben wird.


Aus Forschung und Lehre :: Juli 2011

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