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Wunsch und Wirklichkeit - warum junge Mediziner deutschen (Universitäts-)Krankenhäusern den Rücken kehren

Von Joachim Grifka

Der Ernst der Lage wird immer noch unterschätzt. Der Ärztemangel in Deutschland nimmt immer gravierendere Formen an. Wenn die Abwärtsspirale nicht noch weiter gehen soll, müssen im deutschen Gesundheitswesen attraktive Arbeitsplätze für Ärzte in der direkten Patientenversorgung geschaffen und die Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses besser berücksichtigt werden. Die Politik ist gefordert.

Wunsch und Wirklichkeit© Carlo Dapino - 123rf.comIn Deutschland fehlt der ärztliche Nachwuchs
In deutschen Krankenhäusern können aktuell ca. 5 000 Arztstellen nicht besetzt werden. Die Zahl der Stellenanzeigen im Deutschen Ärzteblatt sind über die Jahre kontinuierlich gestiegen; 2004: 7 242 Stellenanzeigen, 2009: 12 332. Indessen wurde die Zahl der Studierenden reduziert: Waren es 1993 90 594, studierten 2006 noch 78 106. Entsprechend reduzierte sich die Zahl der Medizinabsolventen (1993: 10 555; 2006: 8 724). Dabei sinkt der Anteil derer, die anschließend im kurativen oder präventiven Bereich tätig werden wollen, von Jahr zu Jahr, und die Zahl der ins Ausland abwandernden Ärzte steigt jährlich (2007: 2 439; 2008: 3 065). Als Konsequenz verringert sich der Anteil der unter 35-jährigen Ärzte an allen berufstätigen Ärzten kontinuierlich (1993 waren es 26,6, 2006 15,9 Prozent). Die Problematik ist multikausal. Eine einfache Lösung gibt es nicht. Vielmehr müssen die strukturellen Gründe analysiert werden, um daraufhin Lösungsansätze zu entwickeln.

Probleme manifestierten sich binnen weniger Jahre

Die Gesundheitspolitik stellt uns vor große Herausforderungen, was die Leistungsfähigkeit unserer wegen ihrer Effizienz oft gelobten Krankenhausversorgung betrifft. Auch die künftige Entwicklung ist noch unklar und eine Besserung bislang nicht abzusehen. Die Situation der Assistenzärzte ist ein Indikator für den Wandel der ärztlichen Versorgung in Deutschland und die wissenschaftlich-medizinische Aktivität. Der Medizinklimaindex verdeutlicht die getrübten Zukunftsaussichten im Bereich der niedergelassenen Ärzte. Wir erleben einen kontinuierlichen Anstieg des Durchschnittsalters der niedergelassenen wie der Krankenhausärzte - mit entsprechend hohem Ersatzbedarf. Der ärztliche Nachwuchs allerdings fehlt in Deutschland.

Gründe für die Unzufriedenheit der Klinikärzte sind u.a. der hohe Anteil arztfremder Tätigkeiten und die übermäßige Arbeitsverdichtung. Dieser Problematik wird schon der Medizinstudent während seiner Ausbildung zunehmend gewahr. Als wichtiges Motiv für die Berufswahl wird zu Anfang des Studiums der Wunsch genannt, Menschen zu helfen. Wir lassen die Besten eines Abiturjahrganges über Numerus clausus zu einem anspruchsvollen Studium zu und verlieren sie sukzessive, wenn sie die Berufswirklichkeit kennen lernen. Der ärztliche Berufsalltag desillusioniert.

Das Praktische Jahr (PJ) gibt oft noch den Ausschlag, nicht im kurativen oder präventiven Bereich tätig zu werden (Anteil 1991: ca. 1/6 der Studienabsolventen, 2008: knapp 1/4), sondern zu emigrieren. Die Chirurgie zählt schon bei den PJ-Studenten zu den wenig beliebten Fachrichtungen. Zehn bis zwölf Prozent der Medizinabsolventen müssen jährlich die chirurgische Laufbahn einschlagen, um den Ersatzbedarf zu decken. Tatsächlich streben dies nur fünf Prozent an. Der Ärztemangel in Deutschland führt in eine Abwärtsspirale mit immer mehr Arbeit auf den Schultern der Verbliebenen und immer größerem Abschreckungspotential für Berufsanfänger. Dabei haben wir einen steigenden Arztbedarf. Gründe sind die höhere Lebenserwartung, eine Zunahme des Morbiditätsspektrums - wir erleben Krankheiten, die früher nicht in großer Zahl vertreten waren -, die Multimorbidität, Innovationen, die Behandlungsmöglichkeiten erweitern, ein zunehmendes Leistungsvolumen wegen größer werdender Anwendungsfelder und schließlich auch erhöhte Sicherheitsanforderungen. Dabei haben wir die spezifischen universitären Aufgabenbereiche der Evaluation von Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen und den Forschungsbedarf noch nicht berücksichtigt.


Von denjenigen, die in der Patientenversorgung tätig werden wollen, verlieren wir jährlich einige Tausend, die bei besseren Arbeitsbedingungen ins Ausland gehen. Vor allem Schweiz, Österreich, USA und Großbritannien dürfen sich über junge, gut und teuer ausgebildete, leistungsbereite deutsche Ärzte freuen, die wir ihnen frei Haus liefern. Wer auswandert, kommt in aller Regel nicht zurück, sondern ist im Gastland sozialisiert, oft in einer Phase der Familiengründung und vermehrten Ortsständigkeit. Ein Systemwechsel zurück ist die Ausnahme. Es ist nicht gelungen, den brain drain zu einem brain gain zu wandeln.

Dehumanisierung

Im niedergelassenen wie im Krankenhausbereich fehlt uns die Finanzierung für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung. Die so genannte Ökonomisierung der Medizin hilft nicht darüber hinweg, dass die Versorgung von den politisch Verantwortlichen auch finanziell sichergestellt werden muss, oder man muss die Versorgung definieren - Stichwort Priorisierung. Günter Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, hat schon 1999 den ärztlichen Hauptkonflikt zwischen ökonomischen und medizinischen Zielen geortet. Ökonomisch betrachtet besteht die Gefahr, Gesundheit als bloßes Wirtschaftsgut einzuordnen. Heute hat die Diktion Fuß gefasst, dass der Patient nur noch "Kunde" ist. Gesundheit wird zur Ware. Trotz aller Kosten-Nutzen-Analysen darf aber kein Primat der Ökonomie über die Medizin postuliert werden. Ärzte sind immer in ökonomischer Verantwortung, haben aber ihre Entscheidungen stets nach medizinischer Erfordernis und der Qualität der Versorgung zu treffen. Die fehlende Zeit für die Zuwendung des Arztes zum Patienten wird auch als Dehumanisierung bezeichnet.

Deswegen muss die politisch gewollte Ökonomisierung bei den medizinischen Erfordernissen ihre Grenze haben. Wir brauchen auch das Commitment der Kostenträger statt die Vergütung paramedizinischer Aktivitäten auf die medizinische Versorgung zu fokussieren. Schließlich muss man die medizinische Kompetenz beim Krankenhaus-Träger fordern, damit medizinische Belange adäquat berücksichtigt werden.

Lösungsansätze - tatsächliche oder nur vermeintliche?

Die politischen Weichenstellungen haben uns nicht nur eine sich stetig verschlechternde wirtschaftliche Perspektive des Arztberufes gebracht, sondern auch die bürokratischen Anforderungen ständig weiter aufgebläht. Mit der Reduktion der Studienkapazitäten und der stillschweigenden Inkaufnahme der Verschlechterung der Arbeitsbedingungen und Ausdehnung der patientenfernen Aufgaben muss man annehmen, dass die Reduktion der Arztstellen politisch gewollt ist. Nur eine vermeintliche Lösung ist die Übertragung ärztlicher Aufgaben durch Etablierung von Gemeindeschwestern (AGnES: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention), Praxisassistenten (EVA: Entlastende Versorgungsassistentin) oder Assistenzschwestern (PA: Physician Assistant), die nach dreijähriger Anlernphase beispielsweise die Operation bis zur Situseröffnung durchführen.

Wir sollten nicht vergessen, dass dem Arztberuf eine akademische Ausbildung zu Grunde liegt und dies kein Lehrberuf ist, der die Patientenversorgung auf den Stand der Barbiere bringt. Schon heute wird durch das gesundheitspolitisch geförderte Beleg- und Konsiliararztprinzip die operative Versorgung ohne maßgebliche Weiterbildung von Assistenzärzten begünstigt, weil der niedergelassene Arzt seine Patienten grundsätzlich selbst operiert. So ist es nicht zielführend, Strategien zur Delegation spezifischer, ärztlicher Aufgaben zu verfolgen. Vielmehr müssen wir dafür sorgen, dass der Arzt Zeit für seine Kernaufgaben hat und nicht-ärztliche Aufgaben, z. B. der überbordende Bürokratismus, von medizinischem Assistenzpersonal übernommen wird. Wir können unsere Assistenzärzte nicht als Laufboten einsetzen und durch verschlechterte Arbeitsbedingungen und Personalmangel frustrieren.


Im chirurgischen Fachbereich muss besonders dafür gesorgt werden, dass Ärztinnen ihren Weg machen können (Anteil der Ärztinnen an allen Ärzten in Deutschland: 1991: 33,6 Prozent; 2008: 41,5 Prozent; Anteil im Krankenhaus: 2008: 48,1 Prozent; weibliche Medizinabsolventen 2007: 57,9 Prozent; weibliche Studienanfänger 2007: 70 Prozent). Dazu brauchen wir familienfreundliche Arbeitsbedingungen, die der work-lifebalance auch im Krankenhaus gerecht werden. In der Praxis bevorzugen Ärztinnen Großpraxen oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) mit Teilzeitarbeit, ohne finanzielle Investition. 35 Prozent der Ärztinnen erreichen keinen Facharzt-Abschluss. Bei der Kalkulation des Bedarfs an Ärzten muss man berücksichtigen, dass für drei Ärztinnen das Lebensarbeitszeitvolumen von zwei männlichen Kollegen in Ansatz gebracht werden muss.

Zur Steigerung der Attraktivität der Arztstellen müssen Universitätskliniken den Führungskräften eine berufliche Perspektive bieten. W2- und W3-Stellen unterliegen im Wettbewerb und bei alternativen Angeboten. In allen Bereichen müssen wir Entlohnungen gewährleisten, die unseren europäischen Nachbarstaaten entsprechen. Weiterbildung darf nicht zur schicken Worthülse verkommen, sondern dafür müssen ernsthaft die strukturellen Voraussetzungen geschaffen werden. Als positives Beispiel hat sich der Krankenhauskonzern Sana verpflichtet, Assistenzärzte bereits wie Fachärzte zu bezahlen, wenn es zu betriebsbedingten Verzögerungen in der Weiterbildung gekommen ist. Es scheint, dass der Ernst der Lage von vielen Verantwortlichen weit unterschätzt wird. Wenn die Abwärtsspirale nicht noch weiter gehen soll, müssen wir im deutschen Gesundheitswesen attraktive Arbeitsplätze für Ärzte in der direkten Patientenversorgung bieten. Die Bedürfnisse des ärztlichen Nachwuchses müssen besser berücksichtigt werden. Die "kleinen Maßnahmen" zur Konzentration auf ärztliche Kernbereiche und Entlastung von nicht-ärztlichen Tätigkeiten können nur eine begrenzte Hilfe sein. Es bedarf politischer Entscheidungen, damit unsere gesundheitliche Versorgung durch eine genügende Zahl von Ärzten sichergestellt ist.

Eine Fassung mit Literaturverzeichnis kann bei der Redaktion von Forschung und Lehre» angefordert werden.


Aus Forschung und Lehre :: April 2010

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