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Psychiater - Zuwendung im Akkord

VON CHRISTIAN HEINRICH

Um genügend zu verdienen, müssen Psychiater bis zu 800 Patienten pro Jahr betreuen. Das ist zu viel.

Zuwendung im Akkord© JWS - Fotolia.comPsychiater werden nach der Anzahl ihrer Patienten vergütet, dadurch kommen therapeutische Gespräche zu kurz
»Ich werde alldem nächste Woche ein Ende bereiten. Ich weiß keinen Ausweg mehr.« Das war das Erste, was Markus Weber* zu Eva Dieckmann sagte. Mehrere Monate hatte er auf der psychiatrischen Station einer Klinik verbracht, bis man ihn entlassen und der niedergelassenen Psychiaterin Eva Dieckmann anvertraut hatte. Der Patient habe eine schwere Depression, die sich mit den üblichen Mitteln nicht behandeln ließe, hieß es vonseiten der Klinik. Mehrere Wochen lang bestellte Dieckmann ihren neuen Patienten täglich in die Praxis. Jeden Morgen betrat Weber den gepflegten Altbau am Rande von Freiburgs Innenstadt und setzte sich auf einen Sessel im Behandlungszimmer der Psychiaterin, das mit seinen hohen Stuckdecken und dem edlen Parkett eher wie ein Wohnzimmer aussieht.

Eine halbe Stunde lang sprachen die beiden jeden Tag miteinander. Zum Abschied schüttelte Dieckmann ihrem Patienten jedes Mal die Hand und sah ihm fest in die Augen. »Bis morgen.« Sie sagte das, als gäbe es gar keine andere Option. Und er kam wieder, jeden Morgen. Dieckmann konnte die Depression zwar auch nicht heilen, aber sie meldete Weber in einer Universitätsklinik an, wo er mit Elektrokrampftherapie behandelt werden sollte, einer Behandlungsmethode, die nur bei besonders schweren und sonst nicht therapierbaren Depressionen zum Einsatz kommt. Die Therapie schlug an, Markus Weber wurde gesund entlassen und ist bis heute frei von Depressionen. »Vielleicht hätte er nicht durchgehalten, wenn ich ihn nicht so engmaschig betreute hätte«, sagt Dieckmann.

Meist gibt es nur 50 bis 60 Euro pro Patient und Quartal

Eva Dieckmann hat Markus Weber vielleicht das Leben gerettet. Ein erfüllender Gedanke. Finanziell haben sich die Sitzungen mit Weber für sie allerdings nicht gerechnet. Für seine Betreuung bekam Dieckmann so gut wie kein Geld. Das ist das Dilemma, in dem Psychiater stecken. Anders als Psychotherapeuten, die rund 80 Euro pro Stunde verdienen, werden Psychiater im Wesentlichen nicht nach Gesprächstherapiezeit honoriert. Bezahlt werden sie stattdessen nach der Anzahl ihrer Patienten: Etwa 70 Euro bekommt Dieckmann pro Quartal für jeden Patienten, in anderen Bundesländern sind es manchmal nur 50 bis 60 Euro. Wie oft der Patient kommt und wie viel Zeit Dieckmann ihm widmet - das spielt dabei keine Rolle. Je mehr Patienten sie hat, desto mehr verdient sie - und desto weniger Zeit bleibt für den Einzelnen.

Das Problem

Wenig Geld
Psychiater bekommen lediglich eine Pauschale pro Patient und Quartal, die je nach Bundesland meist unter 60 Euro liegt. Das wiegt kaum die Zeit auf, die sie den Patienten widmen. Daher lassen sich weniger Psychiater nieder.

Hohe Belastung
Durch den Mangel ist die Arbeitsbelastung extrem hoch: Ein Psychiater betreut im Jahr zwischen 600 und 800 Patienten - ein Psychotherapeut nur etwa 50.

Was tun?
Psychiater fordern eine Bezahlung nach Gesprächs- und Behandlungszeit, um so Anreize für den Nachwuchs zu schaffen.
Therapeutische Gespräche müssen bei vielen Patienten, bei denen es nicht um Leben oder Tod geht, gekürzt werden - obwohl sie in der Psychiatrie eigentlich besonders wichtig sind. Dass Psychiater ihre Patienten im Gegensatz zu Psychotherapeuten auch mit Medikamenten und nicht allein durch Sitzungen behandeln, heißt ja nicht, dass sie nicht mit ihnen reden müssen. Erst durch Gespräche gewinnen sie ein Verständnis dafür, worauf es bei den individuellen Fällen ankommt. Deshalb ist Eva Dieckmann eigentlich auch einmal Psychiaterin geworden. Angefangen hat sie auf der geschlossenen Drogenstation der Karl-Bonhoeffer-Nervenklinik in Berlin. Vor 24 Jahren hat Eva Dieckmann hier einen Teil ihrer Ausbildung verbracht. »Ich habe dort gelernt, dass jeder psychisch Kranke auf seine eigene Weise krank ist«, erzählt sie.

Behandelt wurde mit Medikamenten - und mit Gesprächen. »Ein Beruf mit viel Zeit, um zu kommunizieren. Das war genau das Richtige für mich«, sagt Dieckmann. Nach dem Studium fing sie in der psychiatrischen Uni-Klinik in Freiburg an, dort wurde sie Fachärztin für Psychiatrie, bald danach Oberärztin. 2011 ließ sie sich schließlich nieder. Vom ersten Tag an war ihr Terminkalender fast voll. Inzwischen übertrifft die Nachfrage Eva Dieckmanns Kapazitäten bei Weitem. Wer bei ihr einen Termin haben will, muss oft mehrere Monate warten, wenn es sich nicht um einen akuten Notfall handelt.

So sieht sie an einem Tag meist mehr als 20 Patienten. Den ehemals depressiven Vorruheständler etwa, der gemeinsam mit ihr versucht, langsam die Dosis seines Antidepressivums zu verringern. Den narzisstischen Manager, der immer wieder Selbstmordgedanken hegt, aber lange nicht davon erzählen wollte. Die unter Zwangsstörung leidende 19-jährige Frau, die jedes Mal, wenn sie eine Münze in die Hand gedrückt bekommt, Angst hat, sich mit HIV zu infizieren. Dieckmanns Augen scannen das Gesicht ihres Gegenübers nach Anzeichen für Fortschritte und Probleme hinter den Problemen ab. Empathie im Akkord. Zeigt die Behandlung seit dem letzten Besuch Erfolg, spricht Dieckmann oft nur ein paar Minuten mit den Patienten. Gibt es allerdings Komplikationen, kann ein Gespräch schnell eine halbe Stunde dauern. Und den Plan für den Tag durcheinanderbringen. Immer wieder aufs Neue steht Dieckmann zwischen ihrem Bedürfnis, mit dem Kranken zu sprechen, und dem Druck, die Warteliste nicht zu lang werden zu lassen.

Psychiater haben oft 800 Patienten im Jahr und mehr, sie brauchen mindestens eine Arzthelferin und in der Regel mehrere Räume. Dagegen klingen die Arbeitsbedingungen von Psychotherapeuten vergleichsweise entspannt: etwa 50 Patienten im Jahr betreuen sie mit der sogenannten Richtlinienpsychotherapie, nur einen Raum brauchen sie, meist kein Personal, allenfalls einen Anrufbeantworter, den sie während ihrer Therapiesitzungen anschalten können. Ihr wirtschaftliches Risiko ist wesentlich geringer, ihr Tag besser planbar. Viele Kollegen von Eva Dieckmann arbeiten deshalb nicht mehr als Psychiater, sondern als Psychotherapeuten. »In Niedersachsen haben sich zum Beispiel mehr als 40 Prozent der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie aus der psychiatrischen Regelversorgung zurückgezogen und bieten nur noch Psychotherapie an«, sagt Heiner Melchinger, Versorgungsforscher aus Hannover.

An ärztlichen Psychotherapeuten mangelte es zwar vor einigen Jahren auch, aber »durch ein relativ faires Vergütungsmodell ist ihre Zahl in den vergangenen Jahren gestiegen«, sagt Wolfgang Maier, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Er fordert daher nun, Gesprächsleistungen bei den Psychiatern gesondert zu vergüten, um der klaffenden Lücke in der Versorgung entgegenzuwirken. Für schwer kranke Patienten ist diese Lücke fatal. Die sogenannten psychologischen Psychotherapeuten - das sind die meisten der Therapeuten - haben Psychologie studiert und nicht Medizin. Daher dürfen sie keine Medikamente verschreiben wie die Psychiater. »Suizidgefährdete lassen sich kurzfristig natürlich auch im Krankenhaus auffangen. Aber langfristig ist für sie eine dauerhafte, stabile Beziehung zu einem Psychiater wichtig«, sagt Dieckmann. Deshalb sind vor allem bei der Versorgung Schwerkranker Psychiater noch wichtiger als Regelleistungspsychotherapeuten.

Zwar brauchen viele Patienten eine Psychotherapie. Da Eva Dieckmann jedoch wie vielen anderen Psychiatern die Zeit dafür fehlt, überweist sie die Patienten an psychologische Psychotherapeuten, mit denen sie kooperiert. Dem Vorurteil, die Psychotherapeuten würden keine Kranken sehen wollen und nur leichte Fälle behandeln, widerspricht sie vehement. »Die Kollegen sind sehr engagiert, auch im Umgang mit intensiver erkrankten Patienten«, sagt Dieckmann. Hat jedoch ein Patient eine Schizophrenie und hört Stimmen, die ihn zum Suizid auffordern, oder leidet jemand unter einer wahnhaften Manie und hält sich für den Heiland, helfen akut vor allem Medikamente. Dadurch wird Dieckmann wie die Hausärzte zu einer Art Lotsin im Behandlungsverlauf und trägt die Hauptverantwortung.

Sich als Psychiater niederzulassen ist unattraktiv geworden

Einen noch größeren Patientenandrang als Eva Dieckmann muss ihr Mann Axel Hammen bewältigen. Er ist Psychiater und Neurologe, seine Praxis liegt 25 Kilometer entfernt in Breisach. Er ist der einzige Psychiater im Umkreis von 20 Kilometern, der in der Akutversorgung tätig ist. Auch bei ihm warten Patienten schon einmal drei bis vier Monate auf einen Termin - nur in Notfällen, die vom Hausarzt angekündigt werden, ist Hammen sofort zur Stelle. Auf Entlastung durch weitere Kollegen wartet er bislang vergeblich. Zu viele Patienten, zu wenig Geld - sich als Psychiater niederzulassen ist zunehmend unattraktiv geworden. Daher fehlen sie heute schon in vielen ländlichen Regionen.

Einmal pro Quartal bekommt Eva Dieckmann einen Brief von der Kassenärztlichen Vereinigung, in dem steht, wie viel sie in den vergangenen Monaten zunächst unentgeltlich gearbeitet hat, weil sie den Patienten mehr Zeit eingeräumt hat, als sie abrechnen kann. Manchmal liegt die Zahl bei über zehn Prozent, auch wenn ein Teil davon rückerstattet wird. So wie jetzt könne es nicht weitergehen. Da sind sich Eva Dieckmann und ihr Mann einig. Sie üben ihren Beruf mit Leidenschaft aus, sagen sie - umso frustrierender seien für sie die Umstände, unter denen sie arbeiten müssten. In seiner Brust, sagt Ammen, schlügen zwei Herzen: das des Arztes und das des Unternehmers. »Der Arzt handelt aus unternehmerischer Sicht katastrophal, der Unternehmer verbringt aus ärztlicher Sicht viel zu wenig Zeit mit den Patienten.« Eva Dieckmann nickt zustimmend. Am Ende bleiben oft nur Überstunden und Überanstrengung.

*Name geändert

Aus DIE ZEIT :: 05.06.2014

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